《中西医结合食管癌治疗方案专家共识》(2021年版)解读

郑玉玲 张亚玲

(河南中医药大学，河南 郑州 450000)

我国是食管癌的高危区，食管癌的发病率和死亡率占总恶性肿瘤的第6位和第4位，每年新发病例约32万例，死亡病例约30万例，占全球该类癌症的55.3%[1-2]。由于中国发生的食管癌在发病原因、组织学类型、流行特征和其他国家存在较大差异，因此要降低食管癌的发病率和死亡率，必须依靠中国独有的医学体系即中西医结合的方法解决[3]。目前国内尚无规范的中西医结合食管癌治疗方案，为规范国内食管癌的中西医治疗，中国中西医结合学会针对食管癌发生发展不同阶段撰写了《中西医结合食管癌治疗方案专家共识(2021年版)》(简称《共识》)。本《共识》涵盖了食管癌筛查与预防、中医协同放化疗、晚期食管癌中西医姑息治疗等方面，为方便中西医临床肿瘤医师更好更快地了解本《共识》，笔者就《共识》的内容和特点进行解读。

1 食管癌筛查与预防

2019年《中国早期食管癌及癌前病变筛查共识》[4]提出高风险人群年龄为40～74岁，2021年《共识》提出食管癌筛查的高危人群年龄40～69岁(75岁或预期寿命<5年时终止筛查)。一项研究[5]涉及60岁以上中国和日本食管癌风险增加的生活方式结果显示吸烟、饮酒及其与饮食的交互作用是影响ESCC发生的最大因素，食用腌制品、热烫饮食也是食管癌的高危因素。食管癌高、低发区呈现家族聚集性(出生或长期居住于食管癌高发地区)，且食管癌一级亲属的遗传度明显高于二、三级血缘亲属，同时一、二级亲属的食管癌发病或死亡均高于当地一般人群，遗传因素在食管癌发病中起到不可忽视的作用[6]。 裂纹舌、红舌、舌体瘀斑是食管癌及癌前病变的高危因素[7-9]。筛查目的主要是促进食管癌的早期发现，提高食管癌早诊早治率。通过基本信息采集、舌象筛查、内镜检查对食管癌高危人群进行筛查，主要依据“上消化道癌人群筛查及早诊早治技术方案”(国家卫生健康委办公厅于2019年6月18日印发的与《中国早期食管癌及癌前病变筛查共识》(2019年，新乡)[4]。

中医“治未病”思想与癌症的一级预防思想有异曲同工之处:一级预防即病因学说，在疾病未发病前进行预防，这对临床防治食管癌具有重要的指导意义。对食管癌癌前病变过程的认识是漫长而曲折的，慢性食管炎、白斑症、Barrett食管等食管疾病曾被认为是癌前病变[10]。《共识》推荐针对低级别上皮内瘤变、Barrett食管及反流性食管炎人群使用中医药预防，如半夏泻心汤加减、吴茱萸汤加减、也可与现代医学推荐疗法联合。

2 中医协同放化疗治疗食管癌

食管癌在放疗、化疗时容易产生耐受，且常伴有消化系统、肝肾功能等一系列毒副作用[11]。中医药联合化疗、放疗等具有增效减毒、改善临床症状、提高患者生活质量等作用。如益脾扶正方联合紫杉醇和奈达铂治疗中晚期食管癌，可缓解临床症状，增强患者免疫功能，提高KPS评分，提高生存质量，降低化疗产生的副作用[12]。食管癌放疗可以直接杀伤肿瘤细胞，但容易出现反射性食管炎的副作用。中医药具有多效作用、多靶点的特点，它可以通过细胞免疫调节食管癌的炎症微环境，改善乏氧细胞的存在，增强人体的免疫功能，从而诱导肿瘤细胞的凋亡及抑制肿瘤细胞的侵袭和转移。中医药在提高患者对放疗的敏感性、减轻不良反应及放射性损伤、提高生存质量、延长生存期等方面具有独特优势[13-14]。《共识》指出，中医协同放化疗治疗食管癌针对适用人群、适应证推荐治疗方案，并针对放、化疗常见不良反应需要及时对症治疗，推荐适用的中医药。对于晚期食管癌，进行中医辨证分型。根据不同并发症，给予中药、针灸等联合现代医学姑息治疗。

2.1食管癌化疗结合中医治疗 中医药可以提高食管癌化疗的近期疗效,延长生存期,减少消化道反应、骨髓抑制及肝肾功能异常的发生[15]。中药外用浸泡的方式使药物有效成分可以通过皮肤直达病所，起效直接、快速，且临床应用便捷，患者依从性更好[16]。《共识》指出紫杉醇类药物引起的周围神经毒性属于寒凝血瘀，气血不达四末，推荐通络散洗剂(中日友好医院协定方，通过“十一五”国家科技支撑计划研究验证的)[17]，具有温经通络、活血化瘀之效。由老鹳草20 g，桂枝15 g，川乌10 g，红花10 g等组成。用法：水煎400～500 mL药液，将药液至于恒温足浴桶，加温水至1000 mL，温度35 ℃～37 ℃，浸泡手足，每次20 min，日2次，14天为1个疗程。

手足综合征是氟尿嘧啶类药物引起的最常见的化疗毒副反应，严重者将影响后续抗肿瘤药物剂量及方案的继续，其发病机理至今尚未明确，缺乏有效的干预措施和药物治疗，严重影响患者生活质量[18]。《共识》指出氟尿嘧啶类化疗药物引起的手足综合征属于“寒凝络阻、筋脉失养”，推荐温络通洗剂[19]，具有温经活血、通络止痛之效。由黄芪30 g，紫草20 g，当归20 g，红花12g等组成。用法：水煎400～500 mL药液，将药液至于恒温足浴桶，加温水至1000 mL，温度35 ℃～37 ℃，浸泡手足，每次20 min，日2次，14天为1个疗程。

研究表明[20]生姜泻心汤可能通过升高抑炎因子和降低肠道促炎因子水平，进而使免疫状态得到调整，抑制炎症反应，减轻肠粘膜的损伤，维持肠道正常结构和功能，预防迟发性腹泻的出现。伊立替康常见剂量出现的迟发性腹泻多为脾虚湿盛，水谷不化，升降失调，清浊不分，《共识》推荐生姜泻心汤。

铂类方案主要容易出现恶心呕吐、食欲不振等消化道反应，《共识》推荐丁香柿蒂汤。中医药能够增进患者食欲，改善营养状态，推荐健脾丸、香砂平胃颗粒。

化疗后骨髓抑制的产生主要是造血干细胞衰老[21]。西医治疗多采用对症处理，着眼于造血过程的某一因素[22]，《共识》推荐当归补血汤、地榆生白片、升白口服液等。近年来，新型药剂和长效5-羟色胺受体阻滞剂的大范围使用，癌症患者接受化疗之后，便秘的风险增高[23]，相当比例的患者出现腹痛、腹胀、食欲减少，并且伴有烦躁、焦虑等不良情绪。《共识》推荐中成药芪蓉润肠口服液用于气阴两虚、脾肾不足的虚证便秘。除临床常用的中成药外，《共识》推荐伴腹胀者配合消胀散(附子10 g，黄芪30 g，大黄10 g，莱菔子30 g,麝香3 g。敷脐，每3天换1次，同时配合穴位气海、天枢、曲池穴按摩，每穴持续1分钟，每天重复3～5次)。具有补气温阳、行气消胀之效，用于腹胀明显的阳气亏虚、腑气不通。症状改善不明显者可联合缓泻剂及胃肠动力药。《共识》指出根据病情及临床实际可选择应用针灸、穴位按摩和敷脐等方法以缓解化疗后出现的不良反应。

2.2食管癌放疗结合中医治疗 食管癌放疗常见不良反应是骨髓抑制、放射性食管炎、放射性肺炎等，其作用机制是放射线损伤了增殖迅速的黏膜上皮细胞、肺泡Ⅱ型细胞及骨髓造血干细胞，导致器官黏膜充血水肿、细胞损伤脱落、细胞表明表面活性物质失活及骨髓造血功能抑制等[24]。中医药对食管癌放射性损伤有其独特的优势，《共识》指出放射线作为一种热毒之邪，易耗气伤阴、灼伤津液。推荐以清热解毒、凉补气血、生精润燥及健脾和胃为主，方药以临床自拟方为主，由生黄芪30 g，生地30 g，山豆根15 g，连翘15 g，射干9 g，板蓝根30 g，元参9 g，陈皮9 g，清半夏9 g，焦白术9 g，焦神曲15 g，全瓜蒌15 g等组成。

放射线产生的电离辐射可使细胞DNA断裂，进而使细胞分裂周期中断、细胞凋亡，损伤的细胞间接释放的炎症因子使微循环血管病变、破坏内皮细胞和结缔组织，黏膜表面细菌、微生物侵入，加剧炎症因子释放，最终导致口腔炎[25-26]。《共识》推荐应用中药口疮平水煎剂(中日友好医院协定方)含漱治疗，口疮平：紫草10 g，红花10 g，大黄15 g，生甘草10 g，水煎后含漱。

3 晚期食管癌中西姑息治疗

食管癌患者一经发现大多处于中晚期，已失去手术机会，对于不能手术、不耐受放、化疗的晚期食管癌患者，或手术、放疗、化疗后复发的晚期食管癌患者，中医药治疗成为其主要选择。《共识》将晚期食管癌临床症状特征概括为“噎-吐-痛-梗-衰”，临床辨证分型为痰气交阻证、气虚阳微证。分别推荐经方启膈散、八珍汤。晚期食管癌患者易出现癌性疼痛、恶性胸腔积液、癌因性疲乏等并发症。癌性疼痛常规治疗采用三阶梯止痛疗法，虽然疗效显著，但是存在诸多不良反应，甚至部分患者出现成瘾现象。中医学中的外治法，具有止痛、增强机体免疫力和调整器官组织功能活动的作用[27]，《共识》推荐中药敷贴痛块消乳膏，痛块消乳膏由延胡索20 g，白芥子3 g，姜黄20 g，血竭10 g，川芎20 g，没药20 g，乳香20 g，冰片10 g等组成[28]。针刺具有疏通经络、调和阴阳气血、扶正祛邪[27]。针刺镇痛安全有效，且起效快、无药物不良反应、持续时间长等，针刺镇痛以绝对的优势日益受到重视。针刺镇痛是通过引起体内神经肽的改变来发挥作用的，从而将针灸镇痛与癌症痛的治疗联合起来[29]。《共识》推荐主穴选取阿是穴、合谷、内关；配穴：胸痛配丰隆、少府；胁痛配太冲、丘墟；腹痛配足三里、三阴交；并酌配相应背俞穴。

中医学无“恶性胸腔积液”概念，可根据疾病的临床表现将其归为“支饮”“悬饮”“癖饮”等范畴。其治疗单纯胸腔穿刺引流、经胸腔镜胸膜固定术、胸腔内灌注化疗等[30]。中西医结合治疗可以提高腔内灌注疗效，“病痰饮者，当以温药和之。”《共识》推荐中日友好医院采用通阳利水法，实脾消水膏外治，由生黄芪50 g，桂枝20 g，老鹳草30 g，莪术20 g，猪苓20 g，桃仁20 g，黑白丑各20 g，土鳖虫10 g组成。

癌因性疲乏属“虚劳”范畴，久病不复，损伤脾胃，运化失司，病久伤及肾气，脾肾亏虚，气血不忘，导致脏腑气血阴阳亏虚所致[31]。虚劳本虚，或虚中夹实，或本虚标实，万变不离其虚损之本，故临床治疗应以补虚为基本原则，关键在于调整脏腑功能，补益气血[32]。《共识》推荐补中益气汤加减或复方阿胶浆、参芪扶正注射液。

4 小结

本《共识》为食管癌中西医治疗的规范化治疗提供参考依据，为多学科协作提供了指导性意见。从本《共识》可以看出，随着研究的深入，对食管癌的筛查、治疗更加规范，并肯定中医特色疗法如针灸、外治的作用。希望通过不断地临床实践，在以后的修订中进一步完善和丰富《共识》内容，为更加有效地控制食管癌提供更好的临床指引。