《花韵楼医案》三则赏析

安徽省马鞍山十七冶医院(马鞍山，243000) 高振华

晚清吴中女医顾德华，字鬘云，出身名门，内妇兼修，名噪乡里，深孚众望，乃女医之翘楚，撰有《花韵楼医案》一卷，记载了其临证经验之医案。兹择录其中医案三则[1]，分析其辨证论治之思路。

反胃案一

张，脾肾阳衰，早食暮吐，完谷不化，是无火也，并非火热暴迫之完谷下趋耳，舌质淡而苔白，脉细带□，温中以理气分。上肉桂、淡吴萸、白茯苓、老苏梗、益智仁、煨肉果、炒白芍、新会皮、戈半夏。

按：反胃，又称“胃反”，病名首见于《金匮要略》，临床表现以朝食暮吐为特点。此案病机乃火衰土败。故治疗原则为“温中以理气分”。方中诸药温肾暖脾、理气和胃自不待言。唯“戈半夏”乃苏州戈老二房家族秘制半夏，因其加工方法独特，享誉业界。据说戈氏家族1939年皆亡命于战火，戈半夏炮制方法遂失传，如今少有知者。

值得指出的是，案中“脉细带□”语意不明，根据上下文意，以药测脉象，参考本书其他脉案行文习惯，“带”字后应脱漏一“弦”字，即“脉细带弦”，意乃“脉细稍弦”，如此方为妥帖。

〔又诊〕水谷入胃，易生痰湿者，多由脾虚土衰。今且肝木来侮，上则嗳腐吐食，下则便泄腹胀，升降皆属格碍，专理中宫之阳为的当也。淡干姜、益智仁、云苓、新会皮、淡吴萸、甘草炭、炒白芍、姜半夏、干玫瑰花。

按：脾主运化，一为运化水谷，二为运化水湿。今土衰木侮，运化失常，升降乖违，上则嗳腐吐食，下则便泄腹胀，治当专理中宫之阳。盖以离照当空，阴霾自散，升降复常矣。故处方以淡干姜易上肉桂，姜半夏易戈半夏，加强暖脾和胃；干玫瑰花舒达肝气、协调肝脾。

需要说明的是，现在甘草炭广泛用作中药制剂中水泛丸的盖面色衣，用其所制得的水泛丸色泽一致、光泽油亮、不易变质[2]，已经鲜少用于中药汤剂。

〔又诊〕温煦脾胃，中焦气机已得旋晕，果然阴复迟而阳复速也。制附子、煨肉果、炒白芍、苡仁、制浓朴、淡吴萸、橘白、建曲、云苓。

按：脾为阴脏，胃为阳腑。连进温煦脾胃之剂，胃纳改善，脾运仍艰，上述诸症减而未已，故拟方更加制附子、煨肉果、制浓朴，以温脾助运、行气消胀，击鼓再进。

〔又诊〕反胃已止，当扶脾胃之气，佐以养肝之血。人参条、云苓、新会皮、净归身、生冬术、炙草炭、姜半夏、炒白芍、炒苡仁、香谷芽，停药剂后以香砂六君丸三钱，每朝炒黄米泡汤送下。

按：汤者，荡也，制病之势；丸者，缓也，善后收功。连续三诊，病势得以控制，反胃已止。更以归芍六君子汤养肝血、扶胃气，巩固疗效，后以香砂六君子丸缓以收功。制方前后有序，可谓善用方药。

产褥热案二

张，新产两朝，瘀不下行，发热神蒙，肢麻汗多，脉芤舌红，酷暑外迫，阴气郁冒，血随气逆，时有昏晕，变险可危。急扶产母端坐椅中，敞轩□以湘帘护风，切勿听信妪辈，胶执吃热苦草汤也。急嘱，急嘱。细生地、广郁金、怀牛膝、归身、川贝母、白蒺藜、西琥珀、赤芍、丹皮、白薇、鲜藕肉、童便。

按：产褥热，即产后发热，多因子宫内膜发炎引起，类似西医的产褥感染。其常见症状有发热恶寒，下腹疼痛，恶露异常，恶心，呕吐等。此案产后二日，恶露不下，感染发热，意识不清，肢麻汗多，舌红脉芤，一派正虚邪盛之象。家人罔顾时令，听信产婆，掩窗闭户，邪毒内盛，酷暑外逼，内外交迫，昏晕厥脱，命悬一线。危殆之际，顾氏急令移产妇于座椅，敞轩户以散暑热之邪，内服清热凉营逐瘀、祛风化痰解暑之剂，挽救颓危之势。

案中的苦草，别称蓼萍草、扁草。《本经逢原》称其“苦，温，无毒……理气中之血，产后煎服，能逐恶露”，至今民间尚有产后服用苦草汤保健的习俗。

另外，根据原文“敞轩□以湘帘护风”句，“轩”之后应脱漏一“户”字，在此说明。

〔又诊〕热退神清，气火平降，瘀亦下行，两臂尚麻，少腹□楚，仍从养血通瘀，即是治风先治血之意也。细生地、净归身、茺蔚子、赤芍、炒山药、白蒺藜、怀牛膝、丹皮、白薇、楂炭、琥珀。

按：药后所幸瘀毒下行，邪去则热无所附，气火平降，热退神清，化险为夷，步入坦途。两臂尚麻，少腹痛楚，乃产后血虚有瘀之故。原方去广郁金、川贝母、白薇、鲜藕肉、童便，加茺蔚子补而能行，“为妇人胎产调经之要药”(《本草经疏》)，炒山药健脾补中而不燥。妙在山楂炭外焦内黄，一物二用，既能消食健胃，助中焦化源，又能活血化瘀，蠲下焦瘀血，诸药合用，养血通瘀而竞全功。

根据原文“少腹□楚”句语意，结合上下文意，“楚”前应脱漏一“痛”字，补充说明。

便血案三

华，肝脾气陷，便后下血，患经数载，近则脱肛，血下无度，小溲淋痛，寒热时作，舌光起刺，脉形芤数虚弦，情志内伤，药力断难奏效者也，所虑秋令肃降，有血从下脱之变。柴胡三分，醋炒，丹皮一钱五分，归身炭一钱，炙川柏七分，生冬术一钱，黑山栀一钱，地榆炭三钱，赤苓三钱，细生地三钱，小青皮五分。

按：肝主藏血，脾主统血，肝脾气陷，藏统无权，便血数载，气血亏虚，郁火内扰，故脱肛、便血、溲痛，寒热时作，舌光起刺，脉形芤数虚弦。治疗乃仿丹栀逍遥散法，疏调肝脾气机、清热凉血益阴。

然而，“情志内伤，药力断难奏效者也”，郁怒伤肝，思虑伤脾，心病还需心药医。故药物治疗的同时，心理疏导在本案治疗中起到了关键作用。

〔又诊〕寒热二日未作，纳谷亦增，便血未下，溲淋痛楚仍然，适交冬至，加意慎调焉嘱。生冬术一钱五分，鹿角霜一钱五分，左牡蛎一两，木瓜五分，细生地四钱，元武版五钱，川柏五分，生甘梢四分，西琥珀四分，青皮五分，丹皮一钱五分。

按：脾属营，胃属卫，脾胃机能复健，故寒热未作，纳谷亦增，便血未下。而下血日久，营阴难以速生，故溲淋痛楚仍然，果然阴复迟而阳复速。仿大补阴丸和导赤散之意，滋阴通淋为主。交九期间，善加调养。

〔又诊〕淋痛减轻，稍有咳嗽，舌干虽润，光剥未能立苔，心肾阴虚也。 细生地五钱，焦米仁四钱，麦冬一钱五分，木通五分，川连三分，五味子五分，生甘梢五分，送服补中益气丸三钱。

按：药后营阴渐复，故舌干转润，淋痛减轻；咳嗽而光剥无苔，不独心肾阴虚，肺胃阴亦损，故以黄连导赤散清心滋肾，麦味米仁和润肺胃。以汤药送服补中益气丸，《内经》云：“中气不足，溲便为之变。”立方契合经义，疗效亦在意料之中。

顾德华所著《花韵楼医案》一卷，因为民国《珍本医书集成》收录而广泛流传。[3]《花韵楼医案》共载临证验案29则，处方122首，较为系统地反映了顾氏的临床诊治特色,实属我国罕见的女医医案著作。[4]所载医案多为危重病例，论治透彻，立方平善，疗效奇特，其理法方药值得后世师法和深入研究。