王文健高血压病诊治经验*

上海市中医文献馆(上海，200020) 石 云 指 导 王文健

王文健，教授、主任医师、研究员、博士生导师，上海市名中医，第五、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，上海中西医汇通派代表性传承人。王文健教授从事中西医结合临床工作逾五十载，今总结王师以同病类证法诊治高血压病经验，并结合案例介绍如下。

历史渊源

中西医汇通派代表人物沈自尹院士，在20世纪50年代开始对高血压病展开研究。1959年，在姜春华教授的指导下，沈自尹院士提出，高血压病的中医病因病机主要为营液内虚，水不涵木，木气偏亢，甚则化风，治法治则以滋营阴、养肝肾为基础，并结合风、痰、火等症，随证治之，同时确认中医药可下降收缩压和舒张压，且舒张压下降更为明显。[1]20世纪90年代，沈自尹院士参与的高血压病研究，是以滋养肾阴、温补肾阳为主结合平抑肝阳的还精煎治疗高血压病，其显效率为30.7%，总有效率76.9%，该法适用于轻度高血压病或中重度高血压病的综合治疗。[2]

21世纪10年代早期，王文健教授在研究中提出，胰岛素抵抗和高血压的发生关系密切，胰岛素抵抗是高血压病的高危因子，而高血压病也可影响胰岛素的分泌、代谢和生理作用。中西医结合治疗胰岛素抵抗合并高血压病可取得很好疗效[3]。其后，又发现血管紧张素系统的异常激活可引起盐敏感性高血压，胰岛素抵抗亦可引起盐敏感性高血压，而血管紧张素系统的激活与胰岛素抵抗又互为因果、相互影响，共同加重人体盐敏感性和盐敏感性高血压[4]。这一阶段王文健教授从脾肾关系、中西医双重视角看待高血压病，为之后的基础研究和临床研究奠定了基础。

2019年，王文健教授参与的一项临床研究显示，非代谢综合征合并高血压病患者出现的基本证候为肝肾不足、肝阳上亢，代谢综合征合并高血压病患者的基本证候是气虚为本，郁热、痰湿、血瘀积聚为标的本虚标实证[5]。2020年，王文健教授参与的一项基础研究显示，化聚消积方(黄芪、黄连、蒲黄、泽泻、绿豆衣、六月雪、附子、积雪草)可能具有通过抑制肾脏及肾小管局部肾素-血管紧张素系统水平而改善肥胖伴高血压大鼠肾脏损伤的作用[6]。化聚消积方攻补兼施、温肾散积，可以改善因代谢紊乱引起的慢性肾脏病变。

同病类证之新见

同病类证是王文健教授于2014年提出的对病证关系的新见解。王师针对当时学界过度强调证型差异，从而忽视病的同一性的现象，在沈自尹1961年提出的同病异证思想[7]的基础上，提出以中医辨证论治的理论来归纳同一疾病患者的不同类型(证型) 以指导临证治疗的方法，即以辨病和辨证结合来兼顾不同患者疾病的普遍性和特殊性[8]。针对普遍性，是围绕疾病的基本病机，确定一组辨病方药作为“君方”；针对特殊性，是根据患者个体表现出的不同兼夹证，选用方药作为“臣使方”。该法的优点是综合考量病证关系，易于整理推广。根据这一新见解，王师将临床常见的高血压病大体分为两类。

1.单纯原发性高血压病

王文健教授认为，单纯原发性高血压病的中医病位在肝，多会累及心肾，病性为虚实夹杂，基本病机为肝气升发太过，甚则肝阳上亢、化风，包括肝阴虚不敛阳、肾水亏不涵木、血虚不养肝阳亢、血瘀、痰浊、风动等多种类证，治疗原则是调肝气，以平为期。王师降压基本方由柴胡、黄连、黄芩、羌活、防风、川芎、川牛膝、夏枯草、生石决明组成，针对具体病症随证加减。

2.高血压病合并代谢异常

当前，伴有糖、脂和嘌呤代谢异常的人群逐渐增多。王文健教授认为，高血压病合并代谢异常者，无论发病先后，其病位均在肝脾，多会累及肾，病性属虚实夹杂，病机为脾虚不化、肝气亢盛。治疗基本方为益气散聚方(黄芪、生蒲黄、茵陈、泽泻、黄连)合用清肝潜阳之品。由于代谢异常后期会累及肾出现蛋白尿等，所以针对此型更多运用温肾活血之品。

用药特色

笔者跟师以来，发现王师针对高血压病辨证用药，通过一至二诊后，血压应声而降者众多。同门师兄对益气化聚方多有报道。今对王师治疗单纯原发性高血压病所用方药进行介绍。

1.降压基本方

降压基本方由柴胡、黄连、黄芩、羌活、防风、川芎、川牛膝、夏枯草、生石决明组成，主要针对肝气亢盛，取小柴胡汤与大羌活汤之意。方中柴胡、黄连、黄芩疏肝清热，合用可清肝亢之源，亦可治疗口干、口苦症状；羌活、防风均为风药，入膀胱经，合用以发散风阳，亦可治疗头痛、头晕症状；川芎、川牛膝均为理血药，入肝经，川芎升，川牛膝降，王师通常使用川牛膝的药量倍于川芎，如此血行上下畅达，可使血归于肝，肝得滋养；夏枯草、生石决明皆性寒入肝，两药合用可消散气结，加强平肝潜阳、清肝泻火之功。

2.随证用药

对于高血压病之常见类证，王师加减用药如下：水不涵木者，加黄精、桑寄生；肝阳亢盛者，加白芍、珍珠母、生龙骨；血瘀甚者，加桃仁、红花，血不利则为水者，加地龙、益母草或茺蔚子；痰阻者，加半夏、白术、天麻；热盛者，加生地、栀子，甚则用龙胆草；风重者，加白蒺藜、钩藤；心气虚者，加酸枣仁、柏子仁。这相比于2006年其学生总结的经验[9]更为丰富。

医案举隅

兹举两则典型案例对王师以同病类证法诊疗高血压病的基本辨治过程和用药特色进行说明。

1.单纯高血压病验案一

朱某，41岁，2018年1月24日以连续血压升高1月余来诊。有高血压家族史，今测血压(BP)165/90 mmHg(1 mmHg=0.133 Kpa)，伴有头晕、乏力，睡眠尚可，二便调，胃纳佳，月经调，口干苦不明显。舌略红，苔薄，脉细。中医诊断：眩晕(风阳上扰)，西医诊断：高血压病。处方：柴胡6 g，防风9 g，羌活9 g，黄芩9 g，黄连3 g，川芎9 g，益母草15 g，川牛膝15 g，黄精15 g，桑寄生15 g，生石决明30 g(先煎)，夏枯草15 g，当归9 g，白芍15 g，白蒺藜15 g，薄荷6 g(后下)，生地15 g，茯苓9 g。14剂，水煎日二服。

二诊：2月7日。 BP 145/110 mmHg，头晕、头胀减轻，有时口干、口苦，睡眠尚可。舌略红，苔薄，脉细弦。处方：柴胡9 g，防风9 g，羌活9 g，白芷9 g，黄芩9 g，黄连3 g，龙胆草6 g，栀子9 g，川芎9 g，益母草15 g，地龙15 g，川牛膝15 g，生石决明30 g(先煎)，钩藤15 g(后下)，夏枯草15 g，白蒺藜15 g，白芍15 g。14剂，水煎日二服。

三诊：2月28日。 BP 160/100 mmHg，睡眠尚可，易早醒，口干、口苦减轻，早晚血压升高时会头晕。舌略红，苔薄，脉弦细。处方：2月7日方去栀子、钩藤、白芍，加玄参6 g，酸枣仁15 g，杏仁9 g。14剂，水煎日二服。左旋氨氯地平片2.5mg，每日一次。

四诊：3月14日。BP 140/88 mmHg，诉头晕减轻，服用左旋氨氯地平片一天，自觉不适而停服。舌质略红，苔薄腻，脉细略数。处方：2月28日方去白芷、龙胆草、酸枣仁、杏仁，加黄精15 g，桑寄生15 g，白术9 g。14剂，水煎日二服。

调理至4月25日来诊，BP 115/80 mmHg，头晕减，胃略有不适。舌淡，苔薄，脉偏细。处方：柴胡9 g，当归9 g，白芍15 g，白蒺藜15 g，羌活9 g，白芷9 g，生石决明30 g(先煎)，夏枯草15 g，地龙15 g，川芎9 g，川牛膝15 g，麦冬6 g，酸枣仁15 g，茯苓9 g，白术9 g，黄精15 g。14剂，水煎日二服。

按：本案患者有高血压家族史，且就诊前血压连续升高1月余，属于高血压的初发阶段。王师以纯中药控制血压，两诊后血压仍波动较大，疗效不甚理想，遂加用西药以中西医结合治疗。然患者对此西药不耐，故仅服一天即停，后坚持采用纯中药治疗。该案属于单纯性高血压，有肝阳上扰化风之象，王师以清肝潜阳祛风为主治疗，从第四诊起，肝阳渐平，风动之象渐平，后血压日趋下降、平稳。本案通过3个月的纯中药治疗，将血压降至115/80 mmHg。治疗到当年的6月底，血压依然平稳，后患者自行停药。时隔1年后，患者因他症来诊，实时测血压为120/80 mmHg。本案的近期和远期疗效均甚理想。

2.高血压病合并代谢异常验案二

李某，61岁，2019年5月29日因血压持续升高1个月来诊。近1个月来，患者面部浮肿，乏力，夜寐差，脚抽筋，胃纳差。既往有高血压病和Ⅱ型糖尿病史。空腹血糖(FPG) 8.0 mmol/L，BP 155/100 mmHg(1 mmHg=0.133 Kpa)，面色晦黯。舌边偏红，苔薄腻，脉弦滑数。中医诊断：虚证(脾虚不化)，西医诊断：高血压病、Ⅱ型糖尿病。处方：生黄芪15 g，柴胡9 g，黄芩9 g，黄连6 g，羌活9 g，川芎9 g，酸枣仁15 g，茯苓9 g，知母9 g，川牛膝15 g，桑寄生15 g，夏枯草15 g，珍珠母30 g(先煎)， 石菖蒲15 g，生龙骨30 g(先煎)， 葛根15 g， 桑叶15 g。 14剂，水煎日三服。医嘱：检查餐后2小时血糖(2h-PG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、24小时尿蛋白、尿微量白蛋白。

二诊：6月5日。BP 130/75 mmHg，γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)217 U/L，FPG 9.55 mmol/L，尿酸(UA) 379 μmol/L，HbA1c 6.2%，24小时尿蛋白定量0.26 g，尿中有泡沫。近两周血压逐渐平稳，面部不肿，夜寐好转。舌暗红，苔黄白腻，脉沉滑。处方：生黄芪15 g，柴胡9 g，黄芩9 g，黄连6 g，羌活9 g，川芎9 g，酸枣仁15 g，茯苓9 g，知母9 g，川牛膝15 g，黄精15 g，桑寄生15 g，夏枯草15 g，珍珠母30 g(先煎)， 生龙骨30 g(先煎)， 焦神曲15 g，生苡仁30 g，炒麦芽15 g，白芍15 g。14剂，水煎日三服。

三诊：6月19日。BP 120/80 mmHg，FPG 7.0 mmol/L。舌黯红，苔薄白腻，脉沉略数。处方：生黄芪30 g，柴胡9 g，黄芩9 g，黄连6 g，羌活9 g，川芎9 g，酸枣仁15 g，茯苓9 g，川牛膝15 g，黄精15 g，桑寄生15 g，夏枯草15 g，珍珠母30 g(先煎)，生龙骨30 g(先煎)， 焦神曲15 g，生苡仁30 g，炒麦芽15 g， 白芍15 g，桂枝9 g。14剂，水煎日三服。

按：本案患者年过花甲，有高血压病合并Ⅱ型糖尿病史，因其健康管理不佳，未服药控制，故长期处于代谢综合征和血压控制不良的状态下。脾虚不化日久，湿浊内停，因而面部浮肿，血压持续升高，血糖升高。王师以益气化聚方联合降压方化裁，采用健脾疏肝、清热潜阳、化浊祛瘀法治疗。二诊时血压即平复，面部浮肿和夜寐不佳均有改善。因痰浊仍重，故加重健脾化湿之品。三诊时病情持续改善。其后继续治疗观察，随访至12月，患者病情稳定。2020年发生疫情以后，患者停止治疗，改用西药控制血压。2020年12月9日，因西药控制血压不理想再来就诊。前后两诊治疗，至2021年1月6日，患者血压再次平复。本案提示，高血压病合并代谢性疾病者，尤其是脾肾俱虚的老年人，其控制血压的疗程更长。对于这类患者更要加强健康宣教，督促其做好自身健康管理。