赵国定从痰瘀论治冠心病经验*

上海市普陀区中心医院(上海，200062) 刘淑清 葛华迅 罗家祺 刘龙民 纪翠霞 顾昳贇 指 导 赵国定

赵国定教授，上海市名中医，从事心血管疾病临床40余年，精于辨证，善用经方，积累了丰富的临床经验，形成了自己独特的学术思想体系。活血化痰法是赵师治疗冠心病的方法之一，现将其从痰瘀论治冠心病经验简述如下。

理论基础

冠心病是指冠状动脉发生粥样硬化，引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死，从而形成的疾病，临床主要表现有胸闷、胸痛、气急等，严重者可心痛彻背、背痛彻心。该病归属于中医“胸痹心痛”“真心痛”等范畴。

关于胸痹临床表现的记载最早见于《内经》。《灵枢·五邪》载：“邪在心，则病心痛。”《素问·痹论》载：“心痹者，脉不通。”提示该病的病位在心，病机的关键是脉络痹阻。《针灸甲乙经·卷之十一》云：“胸中瘀血，胸胁榰满，膈痛。”指出血瘀致心痛。《素问·痹论》云：“心痹痛者，亦有顽痰死血……”意指顽固之痰痹阻心脉导致胸痹心痛。《素问·至真要大论》云：“民病饮积心痛……”《灵枢·本脏》云: “肺大则多饮，善病胸痹……”指出痰饮停留于肺，侵袭心脉，引起胸痹心痛。《症因脉治·胸痛论》载：“内伤胸痛之因，七情六欲，动其心火，刑及肺金；或怫郁气逆，伤其肺道，则痰凝气结；或过饮辛热，伤其上焦，则血积于内，而闷闷胸痛矣。”“胸痹之因，饮食不节，饥饱劳伤，痰凝血滞，中焦浑浊，则闭合闷痛之症作矣。”指出饮食、情志、劳伤等多种原因可致瘀血痰凝，终致胸痹心痛。朱丹溪提出：“痰夹瘀血，遂成窠囊。”指出痰浊和瘀血同为胸痹的致病因素。《太平圣惠方·卷第四十二·治胸痹诸方》云：“胸痹疼痛，痰逆，心膈不利。”《保命歌括》载：“设使心经果为大寒之所触，瘀血痰饮之所冲，则其痛掣背……谓之真心痛。”《继志堂医案·痹气门》载：“胸痹……胸阳不旷，痰浊有余也。此病不惟痰浊，且有瘀血交阻膈间。”历代医家皆指出，痰凝血瘀可致胸痹心痛。可见瘀血痰饮是胸痹主要的致病因素。张仲景创制了多首化痰逐饮的方剂。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》载：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。”“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”胸阳不振，水饮结聚，聚而成痰，痰浊盘踞，气机痹阻不畅，而致不能平卧，甚则心痛彻背，以瓜蒌薤白半夏汤治之，这为后世治疗痰阻心脉的冠心病奠定了基础。医家根据瘀血痹阻之机，创立了活血化瘀的治则，应用于胸痹的治疗。如王肯堂在《证治准绳·诸痛门》中重用红花、桃仁、降香、失笑散等治疗死血心痛；《时方歌括》中用丹参饮治疗心腹疼痛；王清任在《医林改错》中用血府逐瘀汤治疗胸痹心痛等。

赵师在总结前人经验的基础上，结合自己多年的临床实践，认为瘀血痰浊是胸痹主要的病理因素，痰浊与瘀血互结，相互影响，阻滞经脉，因此要重视痰瘀交阻这一病机，且痰瘀不可偏废。

病因病机

冠心病的病因病机是痰瘀并重。瘀血是指血液运行不畅、迟滞脉中或溢于脉外，聚而不散，于局部形成的病理产物。唐容川在《血证论·瘀血》中对瘀血作了补充：“离经之血，与好血不相合，是谓瘀血。”王清任在《医林改错·论抽风不是风》中言：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”指出气虚可致血瘀。《素问·痹论》载：“脉者，血之府也，涩则心痛。”明确指出胸痹的血瘀病机。赵师认为，心血瘀阻是胸痹的主要病机之一，血行不畅，脉络不利，而致气血瘀滞，胸阳不振，心脉痹阻，不通则痛，发为胸痹。瘀的成因有很多，主要有气虚、气滞、寒凝、痰湿、血热等。“气为血之帅”，气虚无力推动血行，血行不畅，或气郁日久，瘀血内停，络脉不通，发为胸痹心痛。诸阳受气于胸中而转行于背，寒邪内侵致使阳气不运，气机阻滞，发为胸痹。痰浊盘踞，胸阳失展，可见胸闷而痛。赵师认为，可因病致瘀，也可因瘀致病，瘀血既是冠心病的致病因素，又是冠心病的病理产物，是贯穿冠心病始终的关键病理因素。

痰，既是病理产物，又是致病因素。痰之生成与肺脾肾三脏功能失调密切相关。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下属膀胱，水精四布，五经并行。”指出了水液的正常运行与肺脾肾三脏有关。如三脏功能失调，肺不能通调水道，脾之运化无权，肾之蒸化功能失职，导致水液停积为饮，煎熬为痰。加之感受寒热之邪或饮食不节、情志失调等，导致脏腑健运失司，影响气机升降出入，而致水谷精微输布失常，津液停积而为痰。正如唐椿《原病集》所说：“气结则生痰，痰愈盛则气愈集。”

赵师认为，痰瘀的产生与气虚、气滞有关。年老脾虚失运，或饮食肥甘厚味，日久损伤脾胃，运化失司，则痰浊内生；气虚不能行血，或痰浊阻滞脉道，血行不畅则为瘀。痰瘀互结，阻滞气机，痹阻经络，不通则痛。痰瘀常可相互影响、转化、消长，互为因果。《金匮要略·水气病脉证并治》载：“血不利则为水。”指出瘀血内阻，血行不利，影响水液的运行输布，久聚生痰。唐容川谓：“血积既久，亦能化为痰水。”指明痰瘀可互为因果，相兼为病。痰瘀凝聚则气血运行受阻，痰瘀交阻愈甚则气机更加郁滞，两者互为影响，使病机变化不定，出现复杂情况，所以赵师在辨证时尤为重视痰瘀交阻这一病机[1- 2]。

治疗原则

瘀血痰浊是冠心病发病的关键病理因素。赵师认为，痰瘀的成因主要为气虚，尤其是脾气亏虚，所以治疗在注重活血化痰的同时，不忘补虚扶正、调护脾胃，始终遵守“治病必求于本”“扶正驱邪”的原则[3]。

赵师认为，胸痹心痛，久病多虚，久病在血，久病入络，闷多为痰，痛多为瘀。痰瘀交阻之胸痹有脉证可辨，临床常见面色晦暗、眼眶黯黑，胸闷胸痛，痛有定处，如刺如绞，舌质紫黯，或有瘀斑瘀点，或舌下脉络青紫，苔白腻，脉多弦滑或细涩或结代。痰瘀互结之病证，病程较长，缠绵难愈，纯用化痰则瘀不去，单用祛瘀则痰不化，必须痰瘀同治，痰瘀并重，化痰不忘祛瘀，祛瘀兼顾化痰。赵师临证论治，多采用活血化痰、通经活络兼顾之法。对于瘀血夹痰者，治宜导痰破血，先用导痰汤豁痰，同时加用红花、川芎、桃仁、莪术等活血破血。对于痰加瘀血者，治宜先破其血，而后消痰。赵师善用桃仁、红花、川芎、丹参、赤芍等药活血化瘀、通络止痛；血瘀较重者，以三棱、莪术、三七等破血逐瘀；更严重者，用水蛭、地龙等虫类药加强活血通络之功，用药层层递进。对于化痰，赵师认为，首先要分清痰的来路。赵师指出，痰的来路主要有二：其一为湿痰，由脾虚湿盛、痰浊内生而致，对此应遵循“病痰饮者，当以温药和之”的原则，以苓桂术甘汤、二陈汤等温运化痰、健脾化湿，以杜生痰之源。其二为风痰，由肝风灼液而致，常用二陈汤加胆南星、天竺黄、石菖蒲、竹茹、远志、枳实等清泄化痰。赵师认为，血瘀痰浊的成因主要为气虚，尤其是脾气亏虚，所以在治疗时不忘补气健脾，常用黄芪、党参、白术、太子参、山药等，体现了赵师“培土之本，以养心颐”的学术思想[1]。

医案举隅

某男，64岁，反复胸闷心慌1月余。于2018年11月20日初诊。患者于2009年行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，2013年行冠状动脉搭桥术(CABG)，术后常规服用瑞舒伐他汀、波立维。患者1月前出现胸闷、胸痛、心慌反复发作。头晕头胀，视物模糊，手足麻木，腰酸乏力，畏寒，胃纳可，小便调，大便艰涩，夜寐安，舌质紫黯，中有裂纹，边有瘀斑，苔薄白腻，脉细弦。有高血压病史10余年。中医诊断：胸痹，证属胸阳不振、心脾气虚、痰瘀互结。治拟益气健脾、宣痹通阳、化痰活血通络。处方：黄芪30 g，党参15 g，丹参15 g，赤芍12 g，苍术10 g，白术10 g，怀山药12 g，葛根15 g，苦参15 g，茶树根12 g，毛冬青15 g，桂枝12 g，瓜蒌皮15 g，法半夏9 g，茯苓18 g，川芎10 g，红花6 g，桃仁10 g，地龙12 g，葶苈子15 g(包煎)，青葙子12 g，天麻12 g，钩藤10 g(后下)，炙甘草15 g。14剂。

二诊：12月4日。服上方后胸闷、胸痛、心慌好转，头胀缓解，头晕仍作，偶有视物模糊，手足麻木好转，腰酸，胃纳可，夜寐安，大便困难，小便调。舌淡苔薄白，脉弦。原方加平地木12 g，火麻仁20 g，泽兰12 g。14剂。

三诊：12月25日。患者胸闷心慌明显好转，无胸痛，无头胀头晕，目糊，腰酸缓解，胃纳可，夜寐安，大便畅，小便调。舌淡苔薄白，脉弦。原方减天麻、钩藤。14剂，巩固疗效。

按：本病病机为气虚血瘀痰阻，赵师治以益气健脾、化痰活血通络。方中黄芪、党参、白术、怀山药健脾益气以治本；丹参、赤芍、川芎、红花、桃仁、地龙活血化瘀通络；瓜蒌、桂枝、半夏通阳豁痰宣痹。经治正气渐复，痰瘀渐消，诸症渐愈。这充分反映了赵师治病求本、扶正祛邪、痰瘀并治、心胃同治之治疗心病的原则。