周亚滨教授治疗围绝经期失眠经验撷菁

赵晨宇 杨建飞，2 周亚滨，2 范增光

1.黑龙江中医药大学第一临床医学院，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院心血管病二科，黑龙江哈尔滨 150040

围绝经期是女性必经的生理阶段，是指女性由卵巢功能衰退开始至绝经后1 年，这一时期由于性激素的变化，从而出现一系列身体及精神上的症状，包括失眠、头痛、眩晕、急躁易怒、潮热汗出等。研究表明约90%的围绝经期女性会出现上述不适症状[1-2]。其中，尤以失眠者居多。据相关文献统计，围绝经期失眠已成为女性处于围绝经期的一大困扰[3-4]。美国国立卫生研究院关于围绝经期失眠的研究结论表明，更年期失眠的发生率达39%～47%[5]。在治疗上，现代医学主要采取药物治疗，包括激素替代疗法、苯二氮类镇静催眠药物以及抗焦虑抑郁药[6]。各类催眠药物易形成依赖性甚至成瘾，且对睡眠的改善并不理想[7]。祖国医学治疗本病方式多样灵活，临床疗效甚佳。一项临床随机试验表明，针灸和艾灸在治疗围绝经期失眠中拥有良好的效果[8-9]。此外，中药汤剂在本病的治疗中起到了重要作用[10-12]。周亚滨教授擅长运用中药治疗心系疾病，于围绝经期失眠诊疗上经验独到。本文将结合实际病案对周亚滨教授治疗围绝经期失眠的经验进行总结。

1 中医对围绝经期失眠的认识

目前现存的中医典籍中，并无关于“围绝经期失眠”的明确记载，更多的是因证施治，结合其临床症状体征，多归属于中医内科学“不寐”的范畴[13]。但因其发生在妇人特殊生理时期，因此，可参照中医妇科学中的“绝经前后诸证”“经断前后诸证”来论治[14]。由于围绝经期失眠患者发病时间和临床特点具有特殊性，所以其病因病机相对特殊。

2 围绝经期失眠的病因病机

不寐总的病因病机为阴阳失和[15]。主要责之阴虚不能纳阳或阳盛不得入阴，其特征表现就是脏腑失和，因心为君主之官，主神明，神安则寐，神不安则寐差，是以不寐与心之关系十分密切，同时，余脏生理及功能的改变亦可引起不寐[16]。围绝经期失眠与女性在这一时期的特殊生理体质有关。《素问·上古天真论》有云：“七七任脉虚，太冲脉少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”此条文言简意赅地说明了围绝经期女性特有的冲任虚少的生理状态。正因如此，阴阳失衡所表现出的脏腑不和就更为明显，不寐的病变脏腑首先在心，而围绝经期女性又处于肾脏亏虚的生理状态，所以心肾皆为病变之主脏，心肾不交，更易发生不寐[17-18]。

周亚滨教授认为此病病因除了责之冲任外，首当其冲的便是心与肾的功能失调，肾阴亏于下，心火盛于上，心火不能下交于肾，心肾阴阳水火无法协调，心肾不交，不寐由此而生。此外，因为围绝经期女性肾精不足，从而引起肝阴不足，则肝火亢盛，又加之此年龄段女性多伴有情志失调，或过喜或过悲，由此肝的疏泄功能失常，肝失调达，郁郁不舒，不寐发生。

周亚滨教授临证时还指出肾精不足可引起心气虚弱，心失所养，进一步导致脾的运化和统血功能的异常，致心脾两虚。围绝经期女性思虑过甚，气血耗伤，进一步影响了脾的生理功能。且本病病程较长，而脾身为气血生化之源，在病程中受到的损害也不可忽视。

综上所述，周亚滨教授认为围绝经期失眠的病机关键在于肾精亏虚引起的心气虚和肝气郁，病位在心、肾、肝、脾。本质上仍为本虚标实之证，本虚是气血之虚以及阴虚，标实则为痰火、瘀血等。

3 周亚滨教授治疗围绝经期失眠的治则、方药

3.1 治疗原则

结合病因病机，周亚滨教授提出治疗时应以交通心肾为基本原则，同时疏肝泄热和健脾益气并行。

3.2 随证选方灵活诊治

3.2.1 柴胡加龙骨牡蛎汤加减 周亚滨教授认为围绝经期失眠临床表现与现代医学中“心脏神经官能症”表现较为相似，脏腑的器质性病变较为少见。柴胡加龙骨牡蛎汤出自著名医学典籍《伤寒论》，临床上应用广泛，常用来治疗心、脑系疾病及神志心理疾病[19]。本方除有和解少阳之功用外，其重镇安神、疏肝解郁泻火的功效亦很显著[20]。方中小柴胡汤疏肝泻火、调畅气机，龙骨牡蛎镇静安神，人参扶正补虚，桂枝、半夏助阳化气的同时亦有健脾之功。诸药合用，共奏良效。周亚滨教授在运用此方治疗围绝经期失眠时，常佐以茯神、夜交藤、酸枣仁、远志、柏子仁、炙百合等安神之品，疗效更佳。患者伴有汗出时，加浮小麦、乌梅炭；情志郁结时，加入郁金、香附；阳虚者，加入桔梗、升麻升举阳气；血瘀者，加活血化瘀之三七、丹参、水蛭、桃仁、红花等。若患者便溏伴胃脘部不适，则去大黄，加入山药、薏苡仁、白术等健脾和胃之品。

3.2.2 养心汤加减 周亚滨教授治疗围绝经期失眠另一有效验方是养心汤。养心汤出自明代医家王肯堂所著的《证治准绳》[21]，由黄芪、茯神、白茯苓、半夏、当归、川芎、远志、酸枣仁、肉桂、柏子仁、五味子、人参、甘草组成。程波等[22]做了关于养心汤治疗失眠的临床研究，得到了养心汤可改善患者睡眠质量的结论。周亚滨教授围绕本病心脾两虚之精髓，将女子冲任空虚所致的气血乏竭一并考虑进去，运用此方为基础方组方，宁心安神之外，又能健脾益气养血。对于重度不寐患者，除了方中原有的远志、柏子仁、酸枣仁之外，通常加入夜交藤、炙百合来增强安神的效力；夜寐汗出者，加入浮小麦；血瘀者，合用桃红四物汤以及三七、丹参等。此外，由于患者久病伤及脾胃，对于食少纳呆便溏患者，加入白术、山药、薏苡仁来顾护脾胃，对于食积难消致脾胃嘈杂不和者，加入焦山楂、神曲、鸡内金等药物来消食导滞。

4 病案两则

病案1：患者，女，54 岁，2019 年11 月18 日于黑龙江中医药大学附属第一医院周亚滨教授门诊就诊。患者自诉失眠3 个月余，口干心烦，手足心热，潮热汗出，气短，食少，排尿无力，尿不尽，便不成形。测得血压为126/74 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。观舌相按脉象：舌红，苔白腻，脉沉细。患者绝经1 年，既往双肾结石病史，肺气肿病史，尿路感染病史，抗生素静脉滴注1 周未见好转。中医辨证为不寐，肝郁气虚证。治法：疏肝补气、宁心安神。处方：柴胡10 g、桂枝10 g、白芍20 g、半夏15 g、黄芩15 g、大黄5 g、龙骨20 g、牡蛎20 g、酸枣仁30 g、远志20 g、茯神30 g、夜交藤30 g、石韦20 g、马齿苋20 g、车前子30 g、益母草30 g、蒲公英30 g、紫花地丁30 g、三棱15 g、莪术15 g、木通30 g、炙甘草15 g。7 剂，水煎服，每日2 次，早晚餐后温服。2019 年11 月28 日二诊：睡眠略改善，排尿无力明显缓解，但仍有大便不成形，伴有畏寒，故去大黄，加附子10 g，7 剂，水煎服，服法同前。2019 年12 月5 日三诊：睡眠改善明显，小便利，大便成形，故去石韦、木通、车前子、马齿苋、蒲公英、紫花地丁、三棱、莪术，加山药10 g、薏苡仁10 g、炒白术10 g，7 剂，水煎服，服法同前。2019 年12 月12 日四诊：患者寐可，精神佳。建议患者原方服用14 剂以巩固病情，并嘱患者注意起居调养。

按：患者年过不惑，处于冲任虚少、天癸已竭、肾气衰微的阶段。患者主诉为“失眠3 个月余”，由此可诊断为不寐，主要病变部位责之心，病机根本为阴阳失调。阴虚为本，阳亢为标，正虚而邪盛。患者肝的疏泄功能失常，肝气郁结化而为火，故出现心烦、潮热汗出、手足心热等症状。周亚滨教授结合患者主诉和发病年龄，判断为本虚标实之证，以柴胡加龙骨牡蛎汤为基础方进行加减来治疗。此方中龙骨牡蛎，重镇安神效力强，又因患者不寐的顽固难愈，再入酸枣仁、远志、茯神、夜交藤以增加宁心安神之效。肾为先天之本，肾精虚衰，故出现气短，人参可大补元气。桂枝既能温阳化气利水，使小便通畅，又能助柴胡调畅一身气机，疏肝解郁[23]。茯苓既有健脾宁心之功，又可治疗小便不利。车前子是利尿通淋常用药，有“利小便以实大便”之妙用，配石韦、木通，通畅小便，佐以益母草也是取其温阳利水之意。结合患者口干心烦等症，辨证尿路感染为热蕴于内，故用马齿苋、紫花地丁、蒲公英来清热解毒，以弥补抗生素未尽之意。方中大黄亦兼有清热解毒之功效。三棱、莪术则是基于患者心烦易怒的症状，结合患者苔白腻所提示的食积之象，用以行气除烦，消积导滞。二诊时患者大便仍不成形，故去大黄；且伴有畏寒，故加附子10 g 温阳散寒。三诊患者排尿正常，故将清热、利尿之药尽数去掉，此时邪气已去，未免药性峻烈伤及脾胃，故加入山药、薏苡仁、炒白术来健脾和胃，颐养后天之本。四诊时患者虽诸症已除，但仍应遵循“病后防复”原则[24]，故建议患者按三诊时方药复服前剂。

病案2：患者，女，49 岁，2020 年10 月12 日于黑龙江中医药大学附属第一医院周亚滨教授门诊就诊。患者自诉寐差半年余，伴有心慌气短，手足不温，二便及饮食尚可。测得血压为125/85 mmHg。患者自备心电图报告示：窦性心动过缓。查其舌脉：舌红，苔薄，脉细。患者绝经半年。中医辨证为不寐，心气亏虚证。治法：益气养心、宁心安神。处方：黄芪50 g、党参15 g、生晒参10 g、生地黄15 g、麦冬15 g、五味子15 g、麻黄10 g、细辛8 g、附子20 g、肉桂20 g、瓜蒌20 g、薤白20 g、丹参20 g、川芎15 g、枳实10 g、厚朴10 g、枣仁30 g、远志20 g、茯神30 g、夜交藤30 g、炙甘草15 g。7 剂，水煎服，每日2 次，早晚餐后温服。2020 年10 月19 日二诊：由就诊前无法入睡改善为夜间可睡3～4 h，心慌及气短缓解明显，手足不温改善，故去附子，7 剂，水煎服，服法同前。2020 年10 月26 日三诊：夜间平均可睡5 h，余佳，改肉桂为10 g，7 剂，制成水丸，每日3 次，餐后服用以巩固病情。

按：患者年近五旬，天癸已竭，气血亏损。患者主诉“寐差半年余”，即可诊断为不寐。结合患者检查结果以及临床症状，判断患者为标本皆虚证候，因此采用养心汤化裁进行治疗，方中麻黄细辛附子汤旨在通阳升阳，枳实薤白桂枝汤是治疗心动过缓的常用方剂，将方中桂枝改成肉桂，更能温通经脉，引火达于四末。考虑到患者的年龄和生理状况，加用丹参以活血，诸药共用，补益气血、养心安神之功效得以充分发挥。二诊时患者手足不温改善，基于《内经》“有故无陨，亦无陨也”的理论[25]，恐附子过服适得其反，故去掉。三诊时患者诸症均显著改善，因此调整肉桂剂量为10 g，且基于本病的缠绵难愈性，制成水丸以稳固疗效。

5 小结

上述两则病案诠释了周亚滨教授治疗围绝经期失眠的辨证思路。周亚滨教授治疗本病时，首辨虚实，采取补虚泻实、调整阴阳的基本原则。实证时，以疏肝泄热为主，兼以补肾宁心，调和脾胃。患者虚证明显时，则由心脾入手，补心气之虚，助脾运化。

较之西医艾司唑仑、黛力新等药物，中医药治疗围绝经期失眠效果佳，副作用小，不会产生药物依赖性，同时秉持个体化诊疗原则，兼顾患者伴随症状的改善[26]。目前中医药治疗围绝经期失眠已被广大患者群所接受，但相应的临床研究还不够深入，药物作用机制也尚不明确，故而日后应该将研究重心放在其临床试验和机制上，以期能以强有力的数据支撑中医药在此病治疗上的发展，使更多同类型患者受益。