“五脏六腑皆令人咳”在治疗喘证中的指导意义

张 群 赵旭涛

济南市中医医院内科，山东济南 250012

喘证是呼吸系统常见的病证，可见于任何年龄，全球约有3 亿患者，严重危害人们的身体健康，属于中医难治病的范畴[1]。喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼翕动，不能平卧，口唇发绀为喘证的主要临床表现。经文曰：“肺之令人咳。”明确了咳喘与肺的关系，咳喘的主脏在肺。仅由肺入手治疗喘证，已成多数医家常态，但临床上仍有部分患者不能取得满意疗效，应总结与反思。《素问·咳论》中有：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”[2]指出人体是一个有机的整体，五脏六腑一个或多个脏器功能失调也会导致咳喘，如痰浊瘀血气滞或他脏之病气乘肺，致肺失宣降，均可发为咳喘。《黄帝内经》又认为“肺朝百脉”[3]。肺辅心行血，全身经脉都经过肺进行新陈代谢，肺血发生病变，易影响其他脏腑，因此肺血之正常与否，与多脏腑功能失调密切相关。他脏受损，而后传于肺，肺失宣降而生咳喘，这说明“咳不离肺，咳不止于肺”。咳喘与五脏六腑密切相关，五脏六腑以经相连，五脏之间、六腑之间，或相生，或相克，脏腑之间互为表里，相互依托，相互制约。尝试从肺外他脏入手，这种以肺为中心，兼顾他脏的治法，或可获佳效。

1 治病寻源，肺是咳喘形成的根本

皮毛与肺相合，寒邪侵犯人体，首先伤犯皮毛，然后内传于肺，《素问·咳论》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪，邪气从其合也。”[4]再者，手太阴肺经起于中焦，还循胃口，上膈属肺。如果过食生冷，寒邪侵入胃中，就会沿肺之经脉上犯于肺。这样，肺本有寒，又遭外寒内侵，内外相合，使肺失宣肃，便发生肺病，进而影响肺，并不是肺在其所主的季节感泄而发病的。经文通过“肺咳”的形成，说明咳喘的病因主要有两个方面。其一，“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也”，是说六淫之邪由皮毛而犯肺[5]。其二，“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒”，指寒饮之邪由胃上逆犯肺，“外内合邪，因而客之则为肺咳”。喘证之因，可分外感、内伤两类，对后世颇为启迪，如张介宾所言：“咳喘之要，止为二证？一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。”[6]

咳喘是肺发生病变的主要症状，既是肺气上逆的一种表现，也是肺气排邪外出的一种表现。由于肺主气，朝百脉，太阴经脉起于胃，其肺系直通外界，受邪机会较多，加之“肺为娇脏”，不耐寒热燥湿，对诸多邪气侵扰甚为敏感，故邪气犯肺，首先表现出来的症状往往就是咳嗽。所以《素问·宣明五气论》曰“肺为咳”[7]，但人体是一个有机的整体，咳喘不离于肺，然不止于肺。咳喘是肺的主要病证，但其他脏腑的病变在一定的条件下，亦可通过经络传至肺，发生咳喘，故经文曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”总之，分析咳嗽的病机，首先必须重视肺系局部，同时不忽视全身整体，将二者结合起来，并注意二者之间的相互影响，才能抓住要害。

2 咳喘多变，喘证随四时交替而变化

《内经》云：“五脏各以其时受病，非其时，各传以与之。”五脏六腑因时受邪，若不按其时而感受非时之邪，根据传变理论，由先受邪之脏传至所表现病症之病灶。“乘春肝先受邪，乘夏心先受邪，乘秋肺先受邪，乘至阴脾先受邪，乘冬肾先受邪”，若冬季肺病受邪发为咳喘，是由肾脏传来；若春季肺病受邪发为咳喘，则是由肝传来。“五脏六腑皆令人咳”，并非是其他脏腑会直接造成咳喘，而是咳喘虽为肺之本病，但在病变情况下，若其他脏腑功能失调，通过脏腑之间相生相克使肺气宣发肃降失司，从而发为咳喘。“天人一体观”是中医整体观念的重要组成部分，人体与四时季节相应，不同季节的时令邪气也有所不同，但均能引起相应内脏受伤而发病，五脏六腑受损累及于肺，酿生咳喘。这充分体现了喘证的发生与四时节气变化有关，受五脏六腑任一脏腑的影响。

虽说“五脏六腑皆令人咳”，任一脏腑发生病变均可累及于肺，但先病之脏腑不同，所致咳喘的特点也有所不同。正如中华医学会呼吸病学分会哮喘学组[8]所认为，五脏咳嗽是邪犯各脏之经，使各脏经脉的气血逆乱所致。经文根据咳嗽的兼见症状，结合五脏的生理功能及经脉的循行路线，进行五脏分证，提出了五脏咳多兼“痛”的证候特点。心经起于心中，其支从心系上挟咽，故心咳症状为咳嗽伴心胸疼痛，及咽喉梗死不利；肝经症状为咳嗽伴两胁疼痛；脾气主右，脾咳症状为咳嗽伴右胁隐隐痛引及肩背；肾经贯脊属肾，腰为肾之府，肾咳症状为咳嗽伴腰背相互牵引作痛，又因肾为水脏，主涎饮，故可见咳吐痰涎。

“五脏之久咳，乃移于六腑。”[9]说明咳日久，可通过脏腑表里关系进行传变。五脏六腑结构上相互依托，功能上五脏之间相克相生，脏腑之间互为表里。咳喘的发病与持续时间的长短，受到诸多因素的影响，其中正气的强弱占重要地位，如人体体质、情志、饮食等均可影响正气盛衰。其分类亦是根据兼见症状，结合六腑各自的功能特点进行的。从其中“呕”“遗尿”“矢气”“遗尿”等症状来看，都有“泄”的共同特征，说明已经出现气虚不能收摄的病机。所以，六腑咳较五脏咳的病程长、病程重，这与通常脏病传腑为病轻的一般规律有所不同，提示疾病的传变是十分复杂的，临床要掌握其常与变[10-11]。因脾与胃相合，故脾咳日久不愈，则转移到胃，胃咳的症状是咳则恶心呕吐，呕吐严重时有可能吐出蛔虫。因肝与胆相合，故肝咳日久不愈，则传到胆，胆咳的症状是咳而呕吐胆汁。因肺与大肠相合，故肺咳日久不愈，则传变到大肠，大肠咳的症状是咳而大便失禁。因心与小肠相合，故心咳日久不愈则传变到小肠，小肠咳的症状是咳而矢气，常常是矢气与咳嗽同时出现。因肾与膀胱相合，故肾咳日久，则传变到膀胱，膀胱咳的症状是咳则小便失禁。以上各种咳嗽，经久不愈，则传变到三焦，三焦咳的症状是咳嗽、腹部胀满、不思饮食。总体而言，五脏六腑之咳，均与肺胃关系密切。因寒饮水气停聚于胃，可从肺脉上干于肺，使肺失宣肃而发生咳嗽。咳则肺胃之气上逆，水饮随之上逆，所以患者出现滴唾增多、面部浮肿。

3 肺得血濡，肺血是维持肺的物质基础

由于历代医家对肺血提及较少，对于肺血的功能更是论之甚少，作为肺的一种基本物质，必然有其相应的功能。肺朝百脉主治节，《难经·二十二难》有“血主濡之”，就指的是肺血的营养和滋润作用，人体各部分血液都受肺血的濡养，以保证正常的营养供应[12]。故《金贵钩玄》中记载血：“目得之而能视，耳得之而能听，手得之而能摄，掌得之而能握，足得之而能步，脏得之而能气。是以出入升降，濡养宣通者，由此使然。”一方面，肺血保证肺本身的营养供应，正是有了肺血的滋润濡养，肺才能发挥自身的生理功能，保持自身的生理特性，才能使肺气宣发肃降功能正常。正如《素问·经脉别论》中记载：“肺朝百脉，盖以唯有血液充盈敷濡于肺，肃杀金性始得阴配而治节之令自调。”[13]肺主宣发，肺气向上的升宣使肺发挥排出体内浊气、输布水谷精微外达皮毛、宣发卫气而调节腠理开阖的功能；肺主肃降，肺气向下的通降使肺发挥吸入自然界清气、向下布散水谷精微、肃清呼吸道异物等功能。“血为气之母”，肺气的宣发和肃降必须依附于肺血而存在，如果肺气无所依附，将浮散无根而发生气脱，正如《医学真传·气血》所说：“气血不和，血非气不运。”[14]另一方面，肺血是全身血液循环的重要部分。血液循环的正常运行，不仅依赖于心的生理功能是否正常，而且还在于肺、心、脾等脏的生理功能是否协调平衡。《素问·灵必秘典论》云：“肺者，相傅之官，治节出焉。”[15]因此，肺血充盈，则肺能正常呼吸，而不见咳喘。

3.1 肺血与肾

《素问·上古天真论》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾藏精，精血同源，精和血之间存在着相互资生和相互转化的关系，血能生精，如《诸病源候论》云：“肾藏精，精者，血之所成也。”而精又是化生血液的物质之一，《医方类聚·血病门》也指出精为血之本，说明肾所藏之精是化生血液的重要物质[16]。《类经》云：“精足则血足。”[17]故肾精充盛，血有所充，则肺血充盛。另外，肾能藏精生髓，髓则贮存于骨内。现代医学认为骨髓是重要的造血器官，这与中医学精血互生理论一致。

3.2 肺血与脾（胃）

脾胃为后天之本，为气血生化之源。血液的生成还有赖于脾胃所化生的水谷精微。《景岳全书·传忠录·脏划论》曰：“血者，水谷之精也，源源而来，生化于脾。”《名医指掌·诸血证》中云：“血者，水谷之精也，生化于脾。”而《景岳全书》云：“生血之源，源在胃也。”[18]脾胃功能正常，气血生化有源，则肺血亦充盛，肺可得到滋润和濡养，维持肺正常宣发肃降的生理功能，才能不出现咳、痰、喘等表现[19]。

3.3 肺血与心

肺心同居上焦，在血的生成、运行方面共同发挥着作用。《灵枢·营卫生会篇》曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受之者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧。”说明肺在全身血液的生成、运行中发重要作用[20]。而《素问·阴阳应象大论》中有“心生血”[21]。《灵枢·决气》中谓“中焦受气取汁变化而赤是谓血”，《素问·痿论》中谓“心主身之血脉”，说明心总司一身血液的生成和运行。《血证论》载“火者，心之所主，化生为血液以濡养周身”，《本草述钩元·芳草部》中三者化生血的过程精辟地概括为“肺合于心而气化，为血脉之所由始；肺合于脾而血化，为经脉之所由通”[21]。

4 顽喘久咳，活血化瘀之法是关键

咳喘的发作虽为痰浊伏肺，以祛痰为治疗常法，而瘀血作为咳喘发病的病理产物，也是治疗咳喘不可忽视的关键因素[22]。若五脏六腑气机失调，均可使肺失宣肃，可导致气郁痰滞，从而影响血液正常运行，使心脉瘀阻，由于各种致病因素的相互影响，往往病程迁延，缠绵难愈，以致“久病入络”，肺气血运行受阻，或久病致虚，营血运行无力，均能导致瘀血的存在。应在辨证论治的基础上，合理施行活血化瘀法，适当运用化瘀之品，才能随着瘀血活化，气痰除而哮喘得平[23]。咳喘初期以哮吼为主为著，以气壅血瘀痰阻为主要病理改变，要重用活血化瘀、理气除痰之药：地龙20 g、露蜂房10 g、川芎15 g、侧柏叶15 g、白鲜皮15 g、炒僵蚕10 g、射干10 g、黄芩15 g、苏子15 g、刘寄奴10 g，诸药配合共奏畅旺血行、消散瘀滞之效。咳喘缓解期，此时虽然不喘，但痰多未消除，多以旋覆花10 g、桔梗10 g、侧柏叶10 g、胆南星10 g、川芎10 g、丹参10 g、莱菔子10 g、苏子10 g 等活血化瘀较为柔和、重在除痰之剂为主[24]。咳喘后期虽然痰喘减轻，血瘀气壅痰塞的病理改变有改善，但实邪去而虚邪尚存，此乃气虚在血瘀后形成。瘀血虽然平和如常，但易在感寒伤热等多种因素作用下使咳喘反复发作，治疗以补养气血、稍配化瘀为主。多用炙黄芪30 g、熟地黄30 g、太子参15 g、女贞子10 g、补骨脂10 g、薏苡仁30 g、玉竹10 g、五味子10 g、山药30 g、牡蛎30 g，多数患者在此基础上治疗，咳喘发作可明显减少。《直指方》曰：“气有一息不通，则学友一息之不行。”说明瘀血之于咳喘的重要性。

5 治痰为先，百病多由痰作祟

痰者，病理性产物。医云：“百病多由痰作祟。”[25]中医广义的痰饮病，其临床表现往往错综复杂，甚至离奇古怪，使人难以识别，很难正确地遣方用药，故有“顽痰怪证”之论。然如能正确学习中医痰饮病学说，则可对各种喘证进行正确的诊断治疗，在临床中获得满意的效果。

总之，《内经》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的理论是中医整体观念的典型体现，是一个指导肺系疾病诊疗的科学理论。喘证虽表现在肺，而诸脏腑与喘证又有密切的联系。祖国医学认为人体是一个有机的整体，在发病的过程中，脏腑之间都是相互影响的，又有痰饮、瘀血等共同的病理产物。可见对本病的认识，要谨守“咳不离肺，咳不止于肺”的观点，从人体肺腑整体观念去认识疾病，并强调以内因为主的发病客观依据，对临床辨治喘证方面有一定的实用价值。