以岗位胜任力为目标的超声专业住院医师规范化培训的探索

杨锦茹 宋 艳 白晓芳 阮骊韬

西安交通大学第一附属医院超声科，陕西西安 710061

住院医师规范化培训（以下简称“住培”）是医学生成为合格的专科医师道路上的关键一步，是造就水平质量合格专科医师的重要途径，意义重大，而“孵化器”正是住培基地应该发挥的功能。20 世纪初，“胜任力”被泰勒从管理学角度做了很好的解读，毕业后做好临床工作的能力是对住培生的基本要求[1-2]。因此，确定不同层次人才的培养目标，丰富临床教学模式，在课程设置体系中强调以教师为主导、学生为主体的多元化教学方法，运用行之有效的方法培养、锻炼一生的学习技能，适应未来医学岗位的要求，从而造就优秀的医学人才[3-4]。超声住培带教的当务之急是探索一种行之有效的培训方法，因为对于已经接受过5 年本科教育即将走向超声工作岗位的住院医师来说，传统讲授式教学法显然已经不能达到培训学习的要求[5-6]。

当前还是使用相对一致的培训课程、培训标准及考核要求，但是其临床胜任力千差万别，这样对于学员岗位胜任力的提升和评价非常不利[7-8]。为了使住院医师从医学院毕业到住培结业，其临床胜任力能够逐步的上升和完善，比较有效的途径之一是分别设置不同层次的培训课程，以利于不同级别的住培医师其岗位胜任力的逐步提高。

1 课程设置

针对不同类型、不同层次的住院医师进行分层设计。第一阶段把基础知识与基本技能的培养和掌握作为主要目标，而第二阶段专注于亚专科和亚专业综合能力、疑难病例诊疗思维能力、临床科研水平的提升。因此，在课程设置方面：第一年以超声诊断的基础知识、基本技能、如何阅读超声图像的讲授为主；第二年主要培养专业思维、超声检查操作与专业文献汇报能力；第三年全面提高亚专业综合素质、疑难病例解读、教学与科研能力；能独立完成技能操作、值班，并能指导低年级住院医师。有了这样规范化、有效的住培教学，逐步上升的教学课程设计并不断地改进、完善，从而使培训达到同质化的岗位胜任力培养目标。

2 具体教学方法

2.1 理论授课

理论授课每周进行1 次，由于各个学员程度深浅不一，他们对超声的认识和临床知识掌握程度不同，虽然有一定的基本临床解剖知识和理论，但要把书本里的理论知识和解剖模型变为临床工作中需要的超声图像，短期内困难重重，学习速度和效率缓慢。所以理论课的讲授从超声基本原理开始，做到浅显易懂，逐步深入，逐渐过渡到各大系统常见病、多发病的超声表现，在时间紧任务重的条件下构建相对系统的知识构架，使学员的思维分析能力和临床诊断能力逐步提升。区别于临床医师，超声医师不仅要熟悉超声仪器的操作，辨别正常与异常图像，懂得采集、观察、分析图像，头脑清醒地从“同病异像”“异病同像”等纷繁的声像中弄清来龙去脉，同时结合必要的临床资料及病史，从而做出正确的诊断。要想达到去伪存真的效果，超声医师必需锻炼检查手法的准确、理解解剖立体空间构造、对疾病进展与病理生理表象、医患人文沟通及临床思维能力的塑造，同时还要具备扎实的理论基础，而其中更为重要的是日常临床思维能力的培养。

2.2 建立一对一的导师负责制

重视实操的训练是超声检查的突出特点，操作手法的正确与否是获得清晰图像的关键，但是每天的工作量庞大和越发突出的患者自我隐私保护意识，使得学员们在有限的时间里掌握必要操作技能越来越难，因为他们难得有机会上机操作，掌握图像主要依赖自主感悟[9-10]，这样无形中提高了住培的难度，虽然有相同的知识基础，诊断策略和检查方法在不同的超声医师间有很大的差别。由于超声诊断学涵盖了庞大的医学知识，具有很强的专业性，又要求有较高的实践性[11-13]，因此，把理论教学和实际上机操作相互融合起来的方式培训学员很有必要。各住培学员在初到科室的时候，为了使其能够获得一定的操作机会，采取一对一导师负责制，依据不同学员的个人特点，通过导师传帮带，系统化地提高学员们的实践操作能力，为将来的临床工作打下扎实的基础。经过一段时间的培训，学员们不仅能够对疾病的诊断思路做到心中有数，超声诊断知识也得到进一步的丰富，逐渐养成良好的职业道德、价值观，提升临床工作中问题的处理能力，过硬的心理素质和良好的人际沟通能力也在逐步形成，从而让这个在职业生涯最重要的时期身心能得到全面的锻炼和发展。

2.3 设置住培医师疑难病例讨论制度

设立了住培医师疑难病例讨论制度，旨在进一步调动住培学员的学习积极性，培养理论联系实际的综合能力。带教老师着重讲解病例的特点及容易混淆的知识点，就住培学员在汇报中所涉及的基本理论、基本技能的了解程度及临床思维能力方面的重点进行点评，同时解答学员们的问题，听取大家对带教的意见和建议，不断改进教学方法，做到教学相长。导师还要拓宽学员们的思路，切合病例探讨有关的新理论、新知识和新技术进展，以进一步开阔学员们的视野，充分发挥学员们的主观能动性，促使他们形成积极思考、善于总结的能力。

依据住培医师住培的要求和教学安排，改变传统的讲授式教学模式，采用由简入繁，分阶段逐步递进阶梯式的教学方法来合理地安排教学内容，构架教学方案，突出培训临床技能和临床思维，采取（理论授课、模拟训练、临床带教和独立实践）四个阶梯模式对住培医师进行培训，着重关心学员们分析和解决问题能力的提升，同时充分调动学员们的主观能动性，重点关注临床思维能力的锤炼、形成人文关怀的理念和团队合作精神，以及组织管理能力的提高。

2.4 引入慕课+反转课堂新兴的教学模式

在互联网时代蓬勃发展的今天，“慕课+反转课堂”为教学活动注入了新的活力，它改变了传统教学模式。通过网络传播，在上课前老师把病例分享给学员，学员们先查找资料，学习相关内容；上课时老师和学员互相提问，互相质疑，层层剥茧，最终得到正确答案，从而掌握知识点。通过这种以慕课为基础的反转课堂带教模式的试行，把学员们的学习热情调动起来，大家从以前填鸭式教学模式中解脱了出来，变被动为主动，积极参与教学过程，发表自己独特的见解，与同学们热烈讨论，畅所欲言，在辩论的氛围中学习了知识，开拓了视野，使自己的临床辨析能力得到练习，这种师生共同参与的带教模式现在受到越来越多的关注和应用[14-17]。

住陪带教过程中运用慕课教学可以增加有关知识的储备，并时常进行复习，而相关知识的总结凝练又在反转课堂中看到了优势。在慕课教学中把相关知识重点概括，学员们通过学习更进一步掌握了知识的来龙去脉，相互关系，以更好地指导临床应用。在反转课堂上，学员们可以依据老师提供的材料，搜索储备的有关知识，分析问题，相互辩论，最后达成一致，从而解决问题。通过这种模式的培养和锻炼，学员们形成了积极努力思考、擅于分析发现隐藏在事物背后的线索，从而解决临床问题的好习惯。在这个过程中要求带老师必须认真筹划慕课的内容，凝练重点，展示疑难问题，尤其是密切结合临床的相关知识的讲解，当出现难以理解的问题时，可以利用互联网的长处，用图形、影像、动画的模式把疑难问题解释清楚，以利于学员们掌握。

通过采取以上的方式更好地调动了学员们积极主动学习的兴趣，在老师集中授课之后加入了学员们自主训练的环节，他们可以就相关知识点进行描述，共同讨论其诊断和鉴别诊断要点，这样不仅加深了对老师所教授知识的理解，更主要的是让学员们懂得如何去灵活运用所学知识解决临床问题，知道规范的临床思维过程，如何辩证的思考问题。慕课的最显著的优势在于能够通过互联网把临床诊断过程中的疑难及罕见病例呈现给学员们，从而能够减少实时带教过程中病种不全的情况发生[18-19]。

2.5 建立健全考核体系

把以考促学融入到培训的每一个阶段，不仅要进行理论考核，在日常带教过程中更要注重技能操作测试以及如何正确书写报告。结合不同阶段阶梯式培训的要求及考核成绩对培养计划进行实时修正和补充。超声科住培学员在结束不同的亚专业学习后都要进行理论、操作及报告书写等方面的测试，评估其对要求知识的掌握程度，在实际操作中存在的问题，报告中能否客观的反映检查过程中的阳性发现，存储图像是否符合标准，通过这一系列的质控监测以期达到同质化的目的。除了出组考核、出科考核、中期考核，医院还要组织年度考核，不仅考察超声学习内容，还有影像医学与核医学内容，要求学员们在影像学领域全面地掌握理论知识和实践操作技能[20-22]。

3 总结

“重临床、轻培训”“重使用、轻带教”的倾向在住培教学过程中普遍存在，使住培生以后的职业生涯受到严重的影响，岗位胜任能力的巨大差异是主要原因。国际上目前推行的岗位胜任力为导向的培训模式值得我们很好的借鉴。设置改革课程，在培训、评估的过程中以临床胜任力为导向设置培训项目以及评估系统，掌握住培学员们在日后临床工作能力或用人单位所期望达到的结果，从而在住培过程中不断的细化培训过程，循序渐进，螺旋式上升，最终培养出合格的能够满足社会需要的医师。这与国外以胜任力为导向的培养要求是一致的，培训后走上工作岗位的合格医学人才要具备以下特点：①拥有完整的知识结构；②适应和学习能力佳；③拥有创造性；④具有有效解决医疗问题的能力、了解医疗发展趋势的能力、从事社区保健工作的能力、管理和职业调整的能力，以及计算机和英语的使用能力；⑤具有职业道德和社会辩证唯物主义思想[23-25]。为了实现这些目标，我们应当构思合理的方案、分层次安排能够满足临床胜任力的培训项目，定期开展师资培训，针对住培学员们的水平设置相应的课程，因材施教，循序渐进，使培养出的住院医师在临床胜任力上有一个明确的、螺旋上升式的成长轨迹，以适应社会发展的需要。