《望诊遵经》“相气十法”在中医色诊中的运用

邹林蓁 高云逸 魏军平 孟淑华 张丽梅 刘剑锋

1.中国中医科学院广安门医院内分泌科，北京 100053；2.北京市西城区广外医院（北京市西城区广外老年医院）心血管呼吸科，北京 100053；3.中国中医科学院广安门医院医务处，北京 100053；4.中国中医科学院中国医史文献研究所，北京 100700

望诊是中医辨证诊疗的一个重要环节，为历代医家重视。清代医家汪宏在观察周身气色变化的基础上，提出了独创的望诊法——“相气十法”，通过审视、观察疾病部位的气、色变化，判断疾病的轻重、转归和预后，在中医发展历史和临床中，“相气十法”对疾病的诊断具有重要的意义。

望色诊病是客观且具有中医特色的诊断，“相气十法”至今仍对望诊具有指导和启示作用，周身形态、气色的变化能反映人体正气盛衰、病邪深浅、邪气性质及病势进退，本文通过讨论“相气十法”的历史沿革，梳理“相气十法”的运用原则，详述气色望诊与面诊、手诊及舌诊的联系，加强“相气十法”在今后的中医诊断中的运用。

1 “相气十法”出处与渊源

“相气十法”由清代医家汪宏在其著《望诊遵经》中提出。汪宏，字广庵，约生于公元1836 年，安徽歙县，新安医家。汪氏精于医理、本草，尤长于望诊，《望诊遵经》遵《内》《难》二经、《伤寒杂病论》等思想，兼采各家，提出了创造性的“相气十法”，丰富了中医望诊“五色主病”的内容。

“相气”又名“望气”，相，省视也；气，脏腑精气也。“相气”理论最早见于《黄帝内经》，“相气十法”是汪宏对《灵枢·五色》的“浮沉、泽夭、抟散、上下”融会贯通而成，名曰相气，实为气、色皆相。在《望诊遵经》前200 年，蒋示吉对《内经》望色条文进行了梳理、阐释，著成第一部望色诊病专著《望色启微》[1]，在前贤基础上，《望诊遵经》继承《内经》“相气不微，不知是非”的思想，详论周身气色，面、耳、目、口、舌、唇、齿、发、须、腹、背、手、足、汗、血、便、溺等无所不及，对后世的临床诊断发挥重要指导意义。

“相气十法”也是对《内经》“五色主病”理论的继承发展[2-3]。《素问·五脏生成》论及“精明五色”，但“相气”论及的并非单纯青、赤、黄、白、黑五色，还有五色之精微变化，如“色显于皮肤间者，谓之浮；隐于皮肤内者，谓之沉”之类。五色仅仅是脏腑精气盛衰的表露，而“相气十法”的精微之分，使色诊的临床意义更加明显，更有利于指导临床，因此后人也称“相气十法”为“望气十法”[4-5]，意指望诊在“相气”中的重要作用。

2 “相气十法”内涵

《望诊遵经》云“十法者，浮沉清浊微甚散抟泽夭”，可用以审查人体各部位气、色的变化，判断疾病的表里、阴阳、虚实、解聚、轻重。原著中以生动形象的文字描述了这十种状态。相气以润泽为本。即使见五种病色，也有病势顺逆之别。色润泽者生，色沉夭者死，如内经言“青如翠羽者生……以其血色虽变，而犹有润泽也”，但“青如草滋者死”。色润泽者，血气尚存，色枯槁者，气血不复，因此“相气十法”中以“泽”为要。

“相气十法”与五色理论合参。书中《相气十法提纲》篇提到两者的关系，言“十法者，辨其色之气也。五色者，辨其气之色也。气者色之变。色者气之常”；《色以润泽为本》篇指出“有气不患无色”“有色不可无气也”，说明气、色共存；《五色十法合参》篇以色赤者为例，阐述“赤而微”“赤而甚”具有不同意义，提示临床应注重气、色合参。

“相气十法”除与五色合参外，《望诊遵经》还指出应结合病症本身，体天地五方、法四季平旦、顺人之老少等；气、色相参的同时，亦当合参内外上下左右六部、五声五音、脉象等其他诊断要素[6-7]。因此，“相气十法”虽以望诊为名，却不失四诊之意，临床内涵十分丰富。

3 “相气十法”与色诊的联系与运用

色诊是体现“见微知著”的诊法，在《望诊遵经》中，辩色体现在周身各个部位乃至人体分泌、排泄产物。气色观其“浮、沉、清、浊、微、甚、散、抟、泽、夭”，现就色诊的具体部分之面诊、手诊与舌诊详细讨论。

3.1 面诊

面部色诊是通过观察人体面部皮肤的色泽变化来诊察病情的方法[8]，临床应用十分广泛。人体肤色受精气的充养，精气由脏腑化生，皮肤的色泽是脏腑精气盛衰的表现；且面部皮肤外露，其色泽变化易于观察。在临床应用中，面部是色诊的主要部位。面部色诊包括颜色、光泽、色部、色势及面部微表情的观察[9]。

病色指“赤、白、黄、黑、青”五种，但是“相气”不仅要看面部皮肤的颜色，还要看光泽。《色以润泽为本》篇曰“光明润泽者，气也，青赤黄白黑者，色也。有气不患无色，有色不可无气”说明光泽是“气”的体现。常人气色充盛，面部色泽红润、明亮、含蓄。《气色部位合参》篇“察其气色，分其部位则脏腑之病著”体现了色部的不同；《面貌分映脏腑》篇又提出了“明堂分脏腑”“面貌分脏腑”的提纲。《黄帝内经》记载了以额部候心、鼻部候脾、左颊候肝、右颊候肺、颏部候肾的面部分候脏腑理论。根据这一理论，可以通过面部具体区域的气色形态变化，判断具体病位，如徐莹等[10]研究发现，阳虚证患者唇色偏淡，且肾阳虚人群的唇色淡的程度重于脾阳虚人群；李佳佳[9]发现，临床高血压病患者的气色特征在面部左颊更加明显。不同色部的色泽变化能反映不同脏腑的情况。面部色诊是动态的，因此还需观察色泽的变化，《明堂六部提纲》篇提到病色有由外走内、由内走外、由上走下、由下走上、由左走右、由右走左之变，分别反映病情的轻重、阴阳、从逆趋势。如患者面色由晦暗转为润泽，为病情好转、正胜邪退的表现，反之亦然。《相气十法提纲》篇云“相气不微，不知是非”，指出色诊的观察应审察入微，不同的面部表情亦提示不同的病情，如“面赤目黄，喜笑不休是主脉所生病者”，考虑心经病变；又如“善太息……甚则面微有尘，体无膏泽，足外反热是为阳厥。是主骨所生病者”，提示明察患者面貌五官色泽，才能全面判断病情。

“相气十法”的精髓为气、色合参，这一科学内涵在当代面诊的实践中也得到了验证和诠释[11]，在计算机、人工智能和红外成像等技术的辅助下，面诊对气、色的辨识也更加客观、精准[12-15]。

3.2 手诊

手相诊断学是中医望诊的重要部分，包括观察手形、纹路、手部及支架色泽、温度等。《诊手望法提纲》篇指出，望手“合形容而诊之”，望“形”以形盛为有余，形瘦为不足；望“容”则有“强”“痿”“撒”“握”“屈”“伸”之别。手部血流丰富，应将手之气色与形容一并观察，脏色理论同样适用于手诊，因此手部色诊也需辨常色、病色、善色、恶色[16]。

正常健康人手掌呈淡红或粉红色，色泽光润，掌肉富有弹性；病色亦分五种，色红者多提示热证、急性疾病，如大鱼际红，可见于高血压患者痰热内盛证；手掌明显发黄，提示肝胆疾患，手掌中焦位置偏黄，提示患者脾胃虚弱或先天不足[17]；手掌色青，多提示寒凝气滞、痛证、瘀血或惊风证；青色进一步发展，颜色加深，变为黑色，考虑病情加重、脏器衰竭；若见手掌苍白无荣，大多提示贫血或气血亏虚。若色泽明润、含蓄者，为善色，提示正气损伤不重，预后良好；五色晦暗、暴露者，为恶色，提示脏腑病变重，预后较差。指甲的望诊也与中医色诊规律相近，爪甲色泽也反映气血盛衰，如同样为发黄，色深黄考虑湿热熏蒸之黄疸病，但色干黄、枯槁者，则考虑气血亏虚。

现代手诊的研究十分广泛，各医家对手部相色的认识也各有不同，如目前普遍认为气色形态手诊法诊断率高，应用简单方便、安全无创，现已被广泛使用[18]；又如全息理论、爪甲微循环学说，亦是对手部气色望诊的延伸[19-20]。

3.3 舌诊

新安医家尤重舌诊。《望诊遵经》对舌的形态、气色、苔色苔质、舌面津液及动态变化进行了系统的论述。舌色论及“色赤、黑、灰色、纯红露黑、淡红、紫黑筋、白、棕黑”几种；记载了黑苔、白苔的形态及分布位置的不同意义；并指出舌诊与病症、脉象合参可以判断死候。现代临床亦十分重视舌诊，尤其是舌色和苔色，是舌象特征中最敏感的信息[21-22]。相气色对舌诊具有重要意义。

不同证型的舌面色泽度不同，舌诊对疾病本质的辨别与“相气十法”一致。舌诊不离“治病必先知诊，诊病必先知望”的精神和“先分部位，后观气色”的提纲，舌诊亦需“先知常色”。《景岳全书》言舌为心之官，“本红而泽”，故舌之正色为赤，正气为“泽”；章虚谷说：“舌苔由胃中生气所现……故无病之人，常有薄苔，是胃中之生气，如地上之微革也。若不毛之地，则土无生气矣。”故无邪之苔应薄白、微润。在此基础上“知病色”，舌面血流丰富，舌的变化反映脏腑精气的荣润或枯槁，气血充盛，色泽易于显露，故见正色，舌体含蓄，形态适中，运动灵活，舌苔干湿适中、不滑不燥、色白质薄；反之，正虚或邪盛，也体现不同的舌象。其次望舌应分部而言。舌的不同部位反映不同脏腑的病理变化，《伤寒指掌·察舌辩证法》有“舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘”的说法，舌尖候上焦心肺的病变；舌中候中焦脾胃；舌根候下焦肾；舌两侧候肝胆，在临床有一定参考意义。如危重患者闻之无息、问之无声，此时惟舌可验，若舌底隐隐见红活者，此为气血阻滞，非脏气败绝，尚有生机；反之，底面晦暗枯槁，是脏气不至，病情危笃之象。

舌诊的现代研究成果十分丰富，尤其是舌色、苔色等，被认为是最基础和重要的舌象特征[23-27]。舌象的观察可作为一项无创检测手段来鉴别诊断疾病，或揭示疾病的进程[28]。

4 小结

色诊在临床诊治中具有重要的价值，气、色、形、态变化在疾病诊断过程中有着独特的指导意义。汪氏《望诊遵经》提纲挈领地对气色望诊进行了理论总结，对色诊理论作了补充和升华，“相气十法”在如今的疾病诊断和中医现代化进程上仍有借鉴意义。