近十年针灸治疗慢性单纯性苔藓的研究进展及优势探析*

谢玥 秦懿囡 杜元灏,2**

(1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193；2.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046)

慢性单纯性苔藓即神经性皮炎，是一种常见的以阵发性剧痒和皮肤苔藓样变为特征的慢性炎症性皮肤神经功能障碍性皮肤病。其发病率为12%，发病年龄在30～50岁，女性多见[1]。研究表明本病多伴有精神情绪的异常(紧张、焦虑、抑郁)、睡眠障碍，性功能障碍，严重影响患者的生活质量[2-3]。其病因多认为与神经精神因素、胃肠道功能、内分泌失调、饮食、局部刺激等诸多内外因素有关[4]。此病病程长、易反复，长期西药治疗易产生诸多不良反应和并发症且复发率较高。针灸在治疗该病上能有效改善临床症状、起效快、不良反应较少，在针灸疾病谱中为Ⅱ级病谱[5]，有较突出的治疗优势。因此探究针灸疗法治疗慢性单纯性苔藓的现状和优势就有很高的临床价值和实际意义。

1 针灸治疗慢性单纯性苔藓的近况

从治疗方法、操作特点、疗效评估、总体疗效4方面对针灸治疗慢性单纯性苔藓的现况进行归纳总结，以期为临床治疗此病提供不同的治疗方法。

1.1治疗方法 文献报道，针灸治疗慢性单纯性苔藓形式多样，分为单一疗法和综合疗法。单一疗法是采用单一方法治疗，如单纯使用火针、梅花针、贴棉灸、穴位埋线等；综合疗法是采用两种或两种以上的方法联合进行治疗，如梅花针联合拔罐、火针联合艾灸、梅花针加火罐联合贴棉灸等。报道单一疗法的文献共25篇[6-30]，其中应用最多的是火针疗法7篇[8-14]，其次是梅花针疗法8篇[15-22]。报道综合疗法的文献24篇[32-55]，提到的疗法组合形式多达16种，其中综合疗法里出现频率最高的仍是火针和梅花针，应用最多的组合是梅花针联合拔罐有5篇[33，40，44，48-49]。上述数据分析可知针灸疗法治疗慢性单纯性苔藓的方法、形式多样，火针和梅花针局部扣刺是最主要的两种治疗方法。但各种操作方法的使用缺少机制的研究和优势的对比，在选择上有一定的主观性。

1.2操作特点 各疗法在选取部位、操作要点、刺激强度上都有不同特点。其中针刺、火针、梅花针和灸法特色鲜明且应用频繁。结合文献报道对上述4种疗法的操作参数和特色进行总结。

针刺疗法多在皮损局部进行围刺，或在相关穴位上进行常规针刺，刺激强度要求出现针感的传导。文献报道颈部的皮损，要以针刺的“麻感”传导到颈部为佳。以较强的刺激量来替代痒感，从而起到较好的止痒作用[6]。

火针疗法对皮损肥厚且苔藓样变有较好的疗效。操作的部位在皮损局部，多根据皮损的严重程度来掌握点刺的深度和密度。而各报道对于深度和疏密程度要求不尽相同。吴琳等[8]认为针刺的深度至皮损的基底部为宜。旷秋和[41]认为若皮损严重在皮损区内每间隔1 cm点刺一针；若病轻浅则每间隔2 cm点刺一针。

梅花针疗法的扣刺部位多在皮损局部，也有不少文献报道在督脉和膀胱经第一二侧线进行扣刺，或是在背腧穴和手足的穴位上[32，44]。扣刺强度多以皮肤充血，微微渗血为度，而局部皮损较厚且苔藓化明显的可加大扣击强度，进而达到刺激皮损下组织结构的目的。

灸法以温和灸和贴棉灸多见，多在皮损局部操作，温热刺激强度以局部出现红晕和患者耐受为度。而贴棉灸讲究棉片摊开状如蝉翼的薄片(不能有空洞)，相当于皮损大小，覆盖于皮损之上，用火柴点燃，令火一闪而过，迅速燃完[30]，以促进局部的血液循环和物质代谢来起治疗作用。

1.3疗效评估 从目前针灸疗法治疗慢性单纯性苔藓的文献看，均以总有效率为主要结局指标，部分研究以临床症状积分、复发率、不良反应等为观察指标。疗效判定标准大多自拟且差异较大，其中临床症状评分的方式更是多样，评分内容上有皮损面积、形态、色泽、程度、苔藓化；瘙痒程度、时间、面积、VAS评分等不固定组合，评分形式上有4级、5级、6级评分不等，总体上呈现为标准不一，各自为阵。且复发率、临床症状积分、生化指标、生活质量等较有疗效说服力的指标采用并不多，报道复发率的文献仅7篇[24，30，36，38，40，52-53]，临床症状积分的13篇[12-13，16，18-20，22-24，30，38，53-54]。目前的疗效评估多存在着评价标准含糊不清，指标选择避难就简，这都将影响临床疗效评价的科学性及客观性。

1.4整体疗效 从近十年共纳入的49篇针灸疗法治疗慢性单纯性苔藓的文献看，其总有效率在81%～100%左右。其中与西药对比的随机对照试验共有37篇[3-24、31-34、36、38、40-41、44-46、50-53]，有4篇随机对照试验[13，18，36，38]显示针灸组和西药组疗效相当，其余的随机对照试验均显示治疗组(针灸疗法组或针药结合组)疗效优于西药组。可见针疗法治疗慢性单纯性苔藓的疗效确切，且与西药合用能增效减副。此外发现该疗效主要是针对病情轻浅、局限性神经性皮炎而言，对于病情严重多考虑西药联合针灸治疗。

2 针灸缓解慢性单纯性苔藓症状的优势探析

慢性单纯性苔藓的主要临床表现是瘙痒、皮损苔藓样变和情绪异常，这三者之间又存在的相互促进的加速恶化关系，即“瘙痒-搔抓-瘙痒”恶性循环造成和加重皮损苔藓样变；瘙痒和苔藓样的长期困扰会进一步影响患者的情绪状态，严重情况下影响患者的生活和睡眠；而负面情绪又会对加重瘙痒。因此针灸治疗的优势在于从多方面多角度发挥整体调节作用，不同西药的单一靶点单一效应，进而加快疾病的痊愈。现就从基础研究角度出发阐释其具有缓解瘙痒、改善皮损、调节情志和修复神经损伤的作用。

2.1缓解瘙痒 瘙痒是慢性单纯性苔藓最主要的临床表现，容易使人体产生烦躁焦虑等负面情绪，甚至影响睡眠和日常生活。瘙痒引起的搔抓一方面会造成局部皮肤的损伤，另一方面会外刺激局部释放更多瘙痒介质加重瘙痒，形成了“瘙痒-搔抓-瘙痒”的恶性循环[55]，也就是俗话说的“越挠越痒”，因此缓解瘙痒无疑是治疗的关键。现临床上常用的抗组胺、激素等药物止痒多是通过单一靶点发挥作用，且副反应明显、复发率较高。而研究表明针刺能起到较好的缓解瘙痒作用，其作用机制可能与抗组胺作用、减少瘙痒介质的产生、抑制局部肥大细胞的数量和功能、激活k-阿片肽受体和C类纤维、调节参与瘙痒中枢传递的大脑网络等有关[56]。有研究通过针刺神经性皮炎模型大鼠的百会、风池穴，使其皮损组织中瘙痒介质P-物质水平降低，进而有效缓解神经性皮炎大鼠的瘙痒症状[57]。可见针刺是通过多条作用通路，以机体自我调节的方式来发挥止痒作用，更加绿色安全。

2.2改善皮损 皮损苔藓样变是慢性单纯性苔藓患者的另一重要问题。而一般的外用药物因皮损肥厚难以吸收故疗效欠佳。研究发现针灸疗法能通过改善局部的血液循环、代谢能力，加强纤维细胞再生，促使损伤组织修复、病变皮损消退。陈曼珍等[20]认为梅花针扣刺能使覆盖在皮肤表层的皮损松动，容易脱离。李艳等[13]通过火针点刺皮损后局部结痂，痂皮脱落皮损变薄。此外韩琼[58]采用随机对照试验对比火针和糠酸莫米松乳膏治疗增厚性皮损的临床疗效，结果表明火针对于减轻皮损肥厚程度均优于糠酸莫米松乳膏。因此火针和梅花针在改善皮损肥厚和苔藓样变上具有物理治疗的突出效果，且避免了化学治疗的毒副作用。

2.3调节情志 有研究证实大脑和皮肤发育起源于同一胚层,即外胚层[59]，认为神经精神状态与皮肤之间存在密切联系。抑郁焦虑情绪是神经性皮炎的重要诱发因素之一，又是其重要的伴发症状，因此给予相应精神情志治疗能缓解病情进展并能提高患者的生活质量。近年来心理护理治疗和心理药物干预在治疗慢性单纯性苔藓上越来越受重视，但现阶段心理护理很难普及，药物的心理干预患者接受度不高。而针灸疗法在治疗皮损、瘙痒的同时能又发挥调节精神情绪的作用。马天明等[60]发现针刺神经性皮炎模型大鼠风池、百会穴后大鼠下丘脑中ACH含量降低，NE和5-HT含量有不同程度的升高，推测针灸可以通过调节中枢神经递质水平、下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴等神经-免疫-内分泌网络起到调节情志的作用。

2.4改善神经损伤 慢性单纯性苔藓的病因复杂尚不明确，但也有证据表明可能与神经系统异常有关。Solak O等[61]调查四肢神经性皮炎和神经病变的关系，对23名神经性皮炎患者，进行颈、腰椎X线、MRI和电生理的检测，并与无症状人群的检查结果相对比。结果显示神经性皮炎患者的影像学病变率高于无症状人群，其神经病变和受压的情况更多见。故他们认为神经性皮炎患者的皮损多以局限性多见，对于其如此常见的好发部位的解释可能是与这些区域的特定神经支配相一致。因此他建议皮肤科大夫应该考虑到神经病变可能是发病的一大原因，尤其对于持续时间大于一年的神经性皮炎患者。对于此类病因所引起的神经性皮炎针灸治疗就有很大的优势。已有的证据证实，针灸疗法对于肌肉骨骼神经系统的疾病疗效突出，能改善局部血运而减轻炎症刺激，改善肌肉痉挛而缓解神经受压，并有抑制神经细胞凋亡促进损伤神经修复等功效。如闫泓池等[62]发现针刺可通过“环跳”穴激活PI 3K-AKT信号通路，起到抑制神经细胞凋亡，促进神经损伤的修复的作用。因此针刺治疗慢性单纯性苔藓能通过改善神经损伤而发挥作用。

3 小结

中医对于慢性单纯性苔藓早有较全面和深入的认识，根据其临床表示和发病特点将其命名为“牛皮癣”、“摄领疮”、“顽藓”等，其主要表现为皮肤状如牛项之皮，厚而坚的慢性瘙痒性皮肤病，如《外科正宗》说：“牛皮癣，如牛领之皮，顽硬须坚，抓之如朽木”。此病病机是由于风湿热邪郁滞皮肤，耗伤阴血，血虚生风化燥，或是情志不畅，气郁化火，气血凝滞肌肤而成。针对此病的病机表现针灸能发挥调和气血、行气化瘀、疏通经络、调畅情志的作用。特别是火针、梅花针扣刺等能通过泻恶血、通经络、调气血而起祛邪通络恢复肌肤气血濡养的作用。同时现代研究也进一步证实了针灸疗法在治疗慢性单纯性苔藓上的作用，其主要是通过激发自身机能，调整机体神经、免疫、内环境，以多个环节和途径发挥止痒、改善皮损、调节情志、修复神经损伤的整体治疗作用，且对比西药治疗显示出绿色安全，不易反复的优势。从近十年的临床文献研究还总结出对于不同侧重的临床症状可采取的治疗方案也应有所侧重，如针刺治疗偏于止痒，火针梅花针偏于改善皮损，电针偏于改善神经损伤等；接诊时要重视对于肌肉骨骼神经系统疾病的问诊和检查，对于伴有神经损伤和受压的患者则在针灸治疗上还需发挥其治疗神经肌肉系统疾病的优势。同时在研究的过程中也发现出一些问题：针灸疗法治疗慢性单纯性苔藓的形式多样，但缺少对于各疗法的对比分析和优势探究；疗效评价上标准不统一，且欠缺价值较高的评价指标如复发率、生活质量、皮损瘙痒评分、生化指标；文献报道多偏于临床，涉及机制探究的较少。这也提示我们还需要进一步探究各个操作方式的优势所在，以便临床应用时有所侧重；提高临床评价的标准，进而提高每一个临床证据的价值；在机制研究上可以从细胞分子、递质、通路等水平开展研究，从机制上突显针灸治疗此病的优势。使针灸疗法能够在临床起到更有说服力、针对性的作用。