冯崇廉辨治非酒精性脂肪性肝病经验探讨

聂钊源 冯崇廉 潘伟钰 刘 佳 梁伟豪 罗美婷 李凌云

1.广州医科大学附属第三医院中医科，广东广州 510150；2.广东省中西医结合医院内分泌科，广东佛山 528200；3.广东中医师承教育研究中心，广东广州 510220

非酒精性脂肪性肝病是指除外乙醇和其他明确的肝损因素所致，并排除遗传、病毒和自身免疫疾病，以肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征[1]。近年来，非酒精性脂肪性肝病的发病率逐年上升，美国成年人的发病率为21.9%，亚洲人群中发病率为25.0%[2-3]。随着肥胖症、2 型糖尿病、高脂血症、代谢综合征等危险因素的日益流行，非酒精性脂肪性肝病已成为西方国家慢性肝病的最常见病因，并将成为肝硬化的主要原因之一[4]；许多慢性乙型肝炎病毒感染者合并非酒精性脂肪性肝病，都增加了其癌症发生风险及死亡，严重危害人们的生命健康[5]。目前西药治疗脂肪肝主要以护肝降酶、降脂为主，尚缺乏特效的药物，中医药在改善临床症状、肝功能、体质等方面有独特的优势，副作用小，有广阔的应用前景。

冯崇廉现任广州医科大学第三附属医院中医科主任，博士研究生导师，曾获全国百名杰出青年中医、国家第三批优秀中医临床人才、广东省名中医等称号。先后师从国医大师邓铁涛教授等名家，从医30 余载，临床经验丰富，在脂肪肝病的中医辨治别具岭南特色。

1 病因病机

非酒精性脂肪性肝病之病名，我国古籍并没有其疾病名称，根据其临床证候特点归属于“肝着、胁痛、痞满、肝胀、肝癖”等病症范畴。《卫生宝鉴》曰：“凡人脾胃虚弱，饮食不节或生冷过度，不能克化，致积聚结块。”说明脾胃虚弱之人，饮食不度，易于导致痰湿凝聚。《景岳全书》言：“以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也。”《济生方·胁痛评治》：“夫胁痛之病……多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊忧，致伤肝脏。肝脏既伤，积气攻注，攻于左，则左胁痛；攻于右，则右胁痛；移逆两胁，则两胁俱痛。”《温热经纬》言：“盖太饱则脾阻，过逸则脾滞，脾气困滞而少健运，则饮停聚湿也。”《素问·阴阳应象大论》提到：“年四十，阴气自半也。”故其病因多与饮食不节、嗜肥甘厚味，或情志失调，或劳欲久病等相关，病变部位在肝，且与胆、脾、胃、肾密切相关[6-8]。

冯崇廉认为其病机归于肝郁脾虚，痰瘀互结，尤重视“痰瘀”理论，百病多由痰作祟。气机失调，精微不化，痰瘀阻滞而发病。如《古今医鉴》言：“胁痛者……或痰积流注于血，与血相搏。”此外，人们饮食失节，喜吃生冷、空调、凉茶等饮食生活习惯，易伤脾胃之气，痰浊内生。岭南地卑土薄，土薄则阳气易泄，地卑则潮湿易盛，晨夕昏雾，春夏淫雨，人多中湿；兼嗜食肥甘荤味，久损肝脾，肝郁脾虚，肝脾失调，气机逆乱，津液失司，滋生痰湿，化为脂浊，沉伏于肝，肝失疏泄，脂浊难化，久羁于肝，痰湿瘀血伏结，故致脂肪肝形成。

2 调护肝脾气机

谨守“见肝之病，知肝传脾，必先实脾，四季脾旺不受邪”之道。“实脾”是调补脾脏之意，注重“调”与“补”的辨证取舍。肝病是否传变，取决于肝脾双方，邪之所凑，其气必虚。若脾土不足，肝木乘之，即“土虚木乘”，脾虚易受邪，症见疲倦乏力、胸胁胀闷、纳呆、大便溏、舌体淡胖有齿印等，故以补脾为主，调肝为辅，以“甘味”之药和中健脾，如五指毛桃、党参、黄芪、白术、甘草、淮山等之品，冯崇廉尤推崇四君子汤补益脾土。若肝气亢奋，疏泄过度，肝木横逆克伐脾土，如症见脾气烦躁、遇事易怒、胁肋胀痛、腹胀腹痛、肠鸣漉痛、腹泻、舌苔薄白、脉弦等，以“泻肝实脾”之法，用药宜选平肝酸降之品，如芍药、牡蛎、石决明，少佐川楝子、泽泻以泻肝气。若病情日久，肝气抑郁，疏泄不及，致脾土不运，症见情绪失落抑郁、喜太息、不思饮食、胁肋胀闷、脉弦细等，即“土壅木郁”，治予疏肝健脾为法，用药选取柴胡、素馨花、麦芽、荷叶、佛手等调达肝木之气。既病防传，先治未病之脏，其目的在使脾气充盛，防止肝疾的蔓延。冯崇廉治疗非酒精性脂肪性肝病，别具岭南特色，岭南地域气候偏向于湿热，故多从中焦脾胃辨治选药，注重健脾化痰祛湿，脾宜升则健，胃宜降则和。临证用药要顾护脾胃之气，药性需中正平和，慎用峻猛、寒凉、辛热之品。实邪壅盛，正气未虚者，以祛邪为主，不宜用补虚药，以免“闭门留寇”。肝脾气机升降有常，则气血和畅，邪无所依。

3 一方草药治一方病，用药注重道地药材

俗话说“一方草药治一方病”。岭南地处亚热带季风气候，温暖湿润，河流众多，水资源充沛，雨量充足，动植物资源种类繁多。中医治病强调“因人因时因地制宜”，岭南名老中医运用道地药材颇有心得，如广佛手、广陈皮、藿香、化橘红、春砂仁、布渣叶、火炭母、五指毛桃、黄皮叶、田基黄、葫芦茶等[9-10]。冯崇廉在辨治肝病常选用道地中药，效如桴鼓，立起沉疴[11]。

岭南气候湿热缠绵，湿热之邪常困扰脾胃、肝胆，易致脾胃湿热或肝胆湿热，阻碍人体气机之升降，而致三焦气化失权，水道不通的病变，而致痰湿凝滞或湿热浸淫。《外感温热篇》云：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法。”冯崇廉辨治非酒精性脂肪肝，常以“和解”为治法，“和”意指调和人体气机、阴阳；“解”意指解除滞障，从分消走泄、调和脾胃、疏泄肝胆等治法以祛邪。少阳枢主导阳气的开阖，是人体阳气消长输布的枢纽，具有宣通、升发、疏调阳气的作用。即《素问·命全形论》“土得木而达之”。手、足两少阳经表里关联，密切相关，气机表里出入调达，则上下升降通畅，反之亦然；若气机出入障碍，则升降必然阻滞；反之，气机升降阻滞，则出入亦必发生障碍。如果湿热邪气留恋三焦，必然阻滞三焦气机，导致三焦气化受阻而升降失常。手少阳三焦经升降失常，则足少阳胆经气机之出入受阻而致胆失疏泄，郁而化热、化火。冯崇廉结合岭南气候、地域施治，从湿热证论治非酒精性脂肪性肝病，认为“少阳枢机不利，痰湿血瘀阻滞”，宜温胆汤等组方、时方临证辨治，以调畅少阳枢机。因临床症状病因繁杂，应“随证变法”，在“和解”的治病法则下通权达变。

4 病证融合，分期施治，中西结合

非酒精性脂肪性肝病其病机复杂，可根据其中医证候分布规律指导临床辨证遣方[12-15]。中医临床疗效观察及实验药理学均已证实，祖国医学在非酒精性脂肪性肝病的防治有一定优势，主要体现在以下三个方面：一是改善临床症状；二是护肝降酶的作用；三是延缓病情或可逆转脂肪肝[16-20]。名老中医临床经验丰富，整理挖掘名老中医对非酒精性脂肪肝的辨证论治规律、拓宽疾病理论认识及思路、提高中医辨证的准确性具有十分重要的意义[21]。

非酒精性脂肪性肝病按病理改变程度及肝组织是否有炎症和纤维化分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、肝硬化和肝细胞癌，其中脂肪性肝炎是疾病进展过程中的关键环节[22-24]。冯崇廉根据患者不同病变阶段的证候变化进行辨证施治，以“和解”为治病法则，配以理气健脾、疏泄肝胆、清利湿热、祛湿降浊、化痰软坚、扶正祛邪等治法，予温胆汤、四逆散等经方及验方随证辨治。

疾病早期为单纯性脂肪肝，除气滞痰瘀的病机外，多兼有脾虚肝郁证候，治宜疏肝健脾为主，常予四逆散合四君子汤临证加减；可酌加党参、五指毛桃以增强健脾益气之功；肝木横逆脾土，症见呕吐恶心，可加素馨花、竹茹、广佛手疏肝理气，化痰降逆；脘腹胀闷，气机失调，可加荷叶、莱菔子相配，一升一降，调畅气机；脾胃虚弱，大便稀溏，加火炭母、苍术、茯苓运脾化湿。

疾病中期以脂肪性肝炎为主，临床常兼有脾胃、肝胆湿热等证候，治宜调和肝脾、清热祛湿为主，常予温胆汤加减。合肝胆湿热，加黄皮叶、田基黄清热祛湿；脘胁疼痛，加山楂、素馨花消积化食，疏肝解郁；大便干结，加冬瓜仁清热祛湿，润肠通便；舌苔厚腻加佩兰、布渣叶芳香化湿降浊。

肝硬化及肝癌乃疾病后期，其病机以正气亏虚，痰瘀互结为主，此外兼有水湿内阻、肝肾阴虚等证候，如倦怠乏力，面色晦暗，胁肋刺痛或胀痛，舌质瘀暗或兼有瘀斑，舌底络脉瘀曲，脉沉涩或滑等痰瘀证。治宜扶正祛邪、化瘀祛痰通络为法。冯崇廉传承邓铁涛教授经验，以“软肝煎”为基础方（太子参、茯苓、白术、甘草、丹参、萆薢、鳖甲、楮实子、土鳖虫、菟丝子），随证加减[25]，临床应用注意观察患者舌苔厚腻与否，涉及鳖甲之品临证使用，以免滋腻之品影响脾胃运化。软肝煎组方药物中正平和，临床施治使用，稳妥安全。临证加减，肝肾阴虚者，合二至丸滋补肝肾之阴；肝络血瘀者，加三七、丹参活血化瘀通络。疾病后期“腹水”之症，可归属中医“臌胀”范畴，肝脾肾三脏衰败日就，气血、痰瘀、水湿等互为壅结，如《黄帝内经》所云：“邪之所凑，其气必虚。”中医以固本培元、补益肝肾以扶助正气；消散癥结、利水消肿、化痰祛瘀以治其标；反复利水、逐水及抽放腹水易伤及真阴，可酌加西洋参、沙参、石斛、麦冬以益气养阴生津。若病情危重者，合并黄疸、肝昏迷、出血等，宜采用中西医结合疗法，优势互补，可采用人工肝、中药灌肠、输注血浆及白蛋白等医疗技术手段，缓解病情。

5 注重饮食调护，健康宣教

俗话说“三分病，七分养”，冯崇廉在诊治患者的过程中，还注重对患者的饮食健康宣教。对于岭南人来说，汤文化的地位举足轻重，依据“药食同源”的理论，遵循因人、因病、因时而异的辨证原则，冯崇廉建议患者少喝老火汤，少吃夜宵、酒精类饮品，避免加重病情及导致酒精性脂肪肝的发生。冯崇廉建议汤食尽量选择清淡为主，饮食忌肥甘厚腻、辛辣之品。根据不同的人群及节气，冯崇廉还推荐荷叶冬瓜薏米排骨汤、五指毛桃淮山茯苓汤、陈皮淮山鲫鱼汤、山楂决明子茶、陈皮普洱茶等药膳辅助治疗。此外，建议患者配合运动锻炼辅助治疗，忌久坐少动，运动锻炼每周3～5 次为宜，运动量由小到大，循序渐进，时间30～60 min，以有氧和耐力运动为主[26]。若患者伴有脂肪性肝炎，则建议以休息为宜，待肝功能恢复正常后，再适当选择有氧运动。情志调节方面，正如《读医随笔》言：“肝气疏、心气畅、血流通、筋调达，而正气不结，邪无所客也。”冯崇廉常嘱咐患者保持心情舒畅，心态积极乐观，适当户外活动，避免过度劳倦。

6 案例

患者，男，39 岁，2017 年5 月9 日因“右胁肋胀痛3 月余”于广州医科大学附属第三医院中医科就诊。现病史：体型肥胖，平素嗜食肥甘，右胁肋胀痛，食后腹胀，易嗳气反酸，易倦怠乏力，口干口苦，胃纳一般，大便溏，小便黄。舌质暗红，苔黄厚腻，脉滑弦。肝功：谷丙转氨酶68 U/L、谷草转氨酶85 U/L；血脂组合：总胆固醇6.8 mmol/L、三酰甘油3.2 mmol/L。消化彩超：肝脏轻度弥漫性改变。诊断：胁痛（肝郁脾虚、痰湿瘀阻）。治以疏肝健脾，化痰祛湿，活血通络。拟温胆汤合四逆散加减：柴胡12 g、白芍10 g、枳壳6 g、生甘草5 g、党参15 g、茯苓15 g、生白术10 g、丹参15 g、黄皮叶10 g、田基黄15 g、橘红5 g、清半夏6 g、竹茹5 g、佛手10 g、川萆薢10 g、荷叶10 g。嘱节制饮食，戒烟酒，适当运动锻炼。服药5 剂后，胁肋胀痛、口干口苦等症减轻，二便调。守方临证加减续服2 个月后，精神好转，诸症消失，复查肝功、血脂正常，腹部彩超未见异常。

按语：患者嗜食肥甘厚腻之品，脾胃健运失司，湿热内蕴，脾土壅滞，肝木乘土，肝脾失调，气机失司，痰湿凝聚胁肋，久病夹瘀，乃肝郁脾虚、痰湿瘀阻之症。故治以疏肝健脾、化痰祛湿、活血通络为主，方以四逆散合温胆汤加减，方中四逆散调畅气机，党参、生白术、茯苓健脾益气，橘红、清半夏、佛手疏肝行气，燥湿化痰，黄皮叶、田基黄清肝胆之湿热，降酶；佐以竹茹、川萆薢加强祛湿化痰之功，丹参清热凉血，活血祛瘀；荷叶配枳壳，一升一降，升降有度，畅调气机；甘草顾护中焦脾土，兼调和诸药；遵守方有恒，随证加减，辄收良效。

综上所述，冯崇廉结合数十年的临证经验，总结该病的中医病机主要为肝郁脾虚，痰瘀互结，临床擅于运用岭南道地中草药。针对证候复杂多变，虚实夹杂，分期论治，临床以“和解”为治病法则，随证变法，注重饮食健康调护，充分发挥中医药在防治肝病中的优势。