郭军教授针药并用治疗特发性少弱精子症临床经验

杜冠潮 郭 俊 赵 丰 邓楹君 王 浩 王 福 郭 军

中国中医科学院西苑医院男科，北京 100091

近年来，随着社会节奏的加快、生活压力的增大以及环境污染的加重，男性不育症已成为影响家庭和谐以及社会稳定的全球性问题。2020 年欧洲泌尿外科学会男性不育症指南指出，全球范围内约15%育龄夫妇因无法在1 年内自然受孕而就诊。流行病学调查显示，男性不育症占不孕不育的50%[1]。少、弱精子症是男性不育症的常见类型，其病因复杂，染色体、基因异常、未知的免疫因素、环境污染、工作压力、个人生活习惯、营养状况、心理因素等都会对精子质量产生不同程度的影响[2-3]。由于无法明确病因，对其治疗多为经验性用药，如补充微量元素、左卡尼汀、辅酶Q10等，但此类经验用药尚缺乏相关研究[4]，而辅助生殖技术中针对男性不育症的卵浆内单精子注射技术存在一定的出生缺陷，至今仍为临床医学一大难题[5]。郭军教授是中国中医科学院西苑医院男科主任、博士生导师、中国中医科学院首席研究员，享受国务院特殊津贴，兼任中国中医药信息学会男科分会会长，北京中西医结合学会男科专委会主任委员，临证30 余载，擅长运用中医药疗法治疗男科疑难杂症。现将其针药并用治疗特发性少弱精子症临证经验进行梳理，陈述如下：

1 明晰病机，善用验方

历代医家多认为特发性少弱精子症以肾虚为主[6-9]。郭教授指出，阴阳失调、肾气不足是导致本病的关键病机，临床治疗当以补肾养精，以改善精子浓度、精子活力为出发点。《素问·上古天真论》云：“男子二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”肾藏精，主生殖，肾为先天之本，肾中精气之盛衰直接关系到男性生殖功能，因此，肾所藏精气充足是男子具备正常生育能力的生理基础，治疗此症必须抓住肾虚之根本所在。其次，补益肾气固然重要，但调理脾胃也至为关键，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾主运化吸收腐熟水谷运化生成精微，并经肺将水谷精微及水液布散全身[10]。若脾脏运化功能失调，机体得不到营养精微，则功能失司。唯后天脾胃强盛，不断填充肾精，肾精方能充实不虚[11]。脾虚化源衰少则五脏精少，肾失所藏，生殖之精亦化生乏力；肾虚阳气衰弱，则脾失温煦，血虚精少且生殖乏力[12]。此外，男性生殖亦系与肝[13]，《灵枢·经脉》篇曰：“肝足厥阴之脉……循阴股入毛中，环阴器。”其经脉环绕生殖器，肝气通常，精血布散如常，能通过精道滋养精子，使精子具有正常功能，肝的疏泄功能也会在一定程度上影响男性生育力。若肝失条达，疏泄失常，气机郁滞，血行不畅则影响精液的藏泄，日久则精室失养，精气不足，而致精少或活力低下。郁则气滞，气滞久则必化热，热灼精室而致精少。

总之，郭教授认为本病病位在精室和肾[14]，与肝、脾关系密切。对此，郭教授以丰富的临证经验总结专病验方——灵归方。前期临床及动物试验研究也表明，灵归方可以明显改善弱精子症患者精子数量、精子活力[15]。方药组成为仙灵脾、当归、熟地黄、山药、山茱萸、桑椹、五味子、菟丝子、枸杞子、覆盆子等药物。若阳虚、死精者，可加人参、附子、鹿茸等；阴虚火旺者，加牡丹皮、鳖甲、旱莲草；肾精亏虚，加黄精、鹿角胶、紫河车；兼湿热重者，加土茯苓；兼血瘀者，加桃仁、三棱、莪术等；遗精、早泄，加煅龙牡、芡实、五味子等；精子数量少、成活率低，加人参、麦冬、制首乌等。

2 引经报使，直达病所

中医学认为，引经药在方剂中有举足轻重的地位，可以引导方中诸药进入所属的脏腑经络，从而提高临床疗效[16]，往往是各种秘方不传之秘。郭教授在临床中师古而不腻古，认为引经药在方中具有“先驱”作用，临证辨明疾病属何经何脏，而选用该经或该脏的引经药，可使全方药力直达病所，从而根据男性不育症病机特点，多用奇经引经药，以统率气血，引导药物直达病所，提高药效。如虚证多用血肉有情之品以直入下焦、以补奇经有形精血，如常选用阿胶、鹿角胶、紫河车等药物。在治疗特发性少弱精子症上，郭教授常分经辨证取之，如补任脉之阴血，常选用龟板、熟地黄、阿胶；疏任脉之络脉如柴胡、香附、红花；清任脉之热如丹皮、黄芩、地骨皮等；温任暖精室如艾叶、炮姜、川椒等；壮督脉阳气，多用鹿角霜、仙灵脾、肉桂；补督脉精血，多用鹿茸、菟丝子、苁蓉等药物。此外，在引经药的使用中，郭教授尚重视阴阳互根互用理论的应用，如肾阳虚可加入滋肾阴药物以“阴中求阳”，则“阳得阴助而生化无穷”，常选用女贞子、墨旱莲、枸杞子等；肾阴虚则可酌情加入温补肾阳之药以“阳中求阴”，则“阴得阳助而泉源不竭”，如常选用鹿茸、巴戟天、肉苁蓉、仙茅等中药。

3 调任通督，引气归元

针刺是治疗特发性少弱精子症安全有效的方法[17]，能够改善男性精室血液循环，促进精室经脉气血通畅，提高精子质量，改善患者生活质量。郭教授重视针灸治疗在男科疾病的应用，针对特发性少弱精子症以调整脏腑、平衡阴阳为着眼点，提出调任通督法，即温补督脉腧穴以温煦肾中相火，调节肾间动气，激发元阳，化生肾中真气；通过刺激任脉腧穴以引气归元，激发元阴，化生肾中阴精。选取主穴为引气归元（关元、气海、中院、曲骨）、肾俞、命门、次髎、三阴交、太溪、太冲。处方中引气归元（关元、气海、中院、曲骨）均属任脉之腧穴，关元又为小肠募穴，被认为肾中原气之所在，是治疗少弱精子症关键穴位[18]。《医经理解》也提出关元穴为“男子藏精，女子蓄血之处。是人生之关要，真元之所存也”。刘晓艳等[19]实验发现，针刺小鼠“关元”穴，可促进性腺激素（睾酮）分泌，增加性腺器官重量、提高性功能；气海穴，《针灸资生经》云：“气海者，盖人之气所生也。”可推动人体生长发育和生殖，并具有调节脏腑、经络等组织器官生理功能的作用，针刺关元、气海可以补益肾精，培元固本[20]，两穴配伍胃之墓穴中脘穴，组成引气归元穴的基本方。四穴合用可益气固本，调畅气机，补下焦真元而化生精血，使气血调和，阴平阳秘，诸病皆除。三阴交为脾经之要穴，能交通肝脾肾三经，具有调补三阴而育阴潜阳及培补先后天之功，肾俞穴是肾之精气转输于背部的特定穴位，太溪为肾经原穴，是肾的原气经过和留止的部位。两者配合补肾精，固肾气。次髎穴具有强腰壮肾、调补冲任的作用。诸穴配伍，使肾精充足，调任通督，情志安定，从而达到治疗特发性少弱精子症的目的。此外，诸穴配伍涵盖了表里配伍、俞募配伍等方法，具有良好的临床可行性。

4 多法并举，挑治放血并用

《素问·针解》讲“菀陈则除之者，出恶血也”，对于精神压力过大，因情志不畅影响血运或以实证为主的患者，郭教授主张应以通为用，多采用放血拔罐的疗法。放血的穴位以背俞穴为主。背俞穴为五脏六腑的经气输注于背部的腧穴，通过刺激背俞穴可调节脏腑功能[21]，如《灵枢·卫气》曰：“气在腹者，止之背腧。”刺络拔罐主穴：大椎、肝俞。根据病情随证加减，抑郁、焦虑状态或失眠者加心俞；下焦湿热重、便秘者可加膀胱俞；肺气不舒者加肺俞。先放血，后拔罐。放血选用一次性采血针于穴位处点刺5～6 下，刺后迅速用1 号玻璃罐拔罐，留罐5～8 min。此外，由于特发性少弱精子症历时长，临床症状多，应用传统针灸方法治疗本病效果肯定，但往往存在疗程长、疗效慢、就诊次数多等特点，导致患者依从性较差。挑治法疗效显著，适应证广[22]。郭教授认为挑治法能够维持对穴位的长期刺激作用，弥补常规针灸治疗短时效应的不足，减少患者就诊次数。郭教授挑治法取穴具有少而精的特点，每次选穴以3～4 个为宜。主穴：生殖点（双侧额角入发髻与前正中线平行线直上2 cm 处）、骶从神经节（两髂后上棘外下1～2 横指处）。配穴：腰2 神经点，大椎旁点，肾俞、命门、腰阳关。常规消毒及皮肤局部麻醉后，用挑针猛力挑破皮肤，然后在肌层找白色纤维，拉出针口，一松一紧牵拉，以患者体质决定力量强弱，针感向四周放射为宜。每周1 次，3 个月为1 个疗程。

5 验案举隅

患者，男，36 岁，2019 年9 月8 日初诊，诉结婚5 年余未避孕未育，于济宁中西医结合医院男科就诊，女方检查未见异常。性生活1～2 次/周，平素自觉乏力，腰膝酸软，会阴部疼痛，口干，小便色黄，大便可，食欲可，眠差，舌暗红，苔薄黄腻，脉沉细。精液检查显示：精子浓度14.5×106/ml，前向运动精子18.6%，非前向运动精子12.3%。吸烟史10 余年，3～5 支/d，偶饮酒。西医诊断：少弱精子症。中医诊断：艰嗣，肾虚血瘀。治法：补肾活血。中药方用自拟灵归方加减。组方为仙灵脾10 g、当归15 g、熟地黄10 g、山药12 g、山茱萸10 g、五味子10 g、菟丝子15 g、枸杞子15 g、覆盆子10 g、刺五加15 g、柴胡15 g、丹参10 g、红景天6 g、盐橘核10 g、酸枣仁10 g、鹿角胶1 块，7 剂，水煎服，每日2 次。针灸选穴百会、神庭、大赫、曲骨、关元、中极、足三里、三阴交、太冲、照海。关元穴温针灸，其余穴只针不灸，隔日1 次，3 次/周。同时给予中药口服嘱患者戒烟酒，多运动，每次运动30 min，每周2～3 次。

2019 年9 月22 日二诊，患者自诉腰痛、会阴部疼痛以及睡眠、情绪较前缓解明显，仍有乏力，大便黏腻不爽，考虑舌苔白腻为脾虚寒湿之象，针灸处方加丰隆、足三里行温针灸；中药加炒白术15 g、山药20 g、砂仁3 g，余不变，继服。2019 年10 月7 日三诊，诸症已轻，针方不变，药方去红景天，加陈皮、法半夏各10 g。2019 年12 月10 日四诊，复查精液精子浓度26.5×106/ml，前向运动精子38.7%，非前向运动精子23.6%。嘱患者停药，坚持运动。2 个月后电话随访，报妻子已怀孕。

按语：少弱精子不育患者多伴有焦虑、抑郁等不良情绪或睡眠障碍，治疗上注意调畅情志，安神助眠。神庭、百会位于头部，由于穴位的局部治疗作用，对神志有直接的调节作用，且两穴同位于督脉。《难经·二十八难》云：“督脉者，起于下极之俞，并与脊里，上至风府，入属于脑。”可见督脉与脑、神志有着密切的联系。百会为“三阳五会”，升提人体阳气，“阳气者，精则养神”，针刺百会可以使阳气充，正气足，保养精神，情绪安定。远端配合太冲，太冲穴为肝经原穴，有较好调节情绪的作用。穴位共同配合，达到调畅情志的效果。此外，男性调理精子质量应注重生活调护：吸烟仅能损伤生殖腺细胞，对男性生殖健康有明确损害，因此应戒烟。运动有助于提高男子精子质量，但是过犹不及，建议每次运动30 min 为宜。

6 小结

特发性少弱精子症是引起男性不育症的重要原因，然而其流行病学、病理生理学和遗传学方面认识还比较有限，目前针对该病尚缺乏特效治疗方法。郭教授注重对精液的调节，提出调精理论[23]，认为本病病位在精室与肾，发病根本乃肾精亏虚，同时亦同脾主运化、肝之疏泄功能密切相关，其根本治法在于健脾补肾，调理气机。再辅以活血、利湿除标。治疗上，在药物选择重视引经药的使用，率诸药直达病所。主张针药并举，以调任通督为法，引气归元，养精强精。为临床治疗特发性少弱精子症提供了新思路。同时笔者认为，该病宜“三分治，七分养”，在治疗的同时纠正吸烟、过度饮酒、熬夜等不良生活习惯[24-25]，调畅情志，放松心情[26]，方能达到事半功倍之效。