脱发中医诊治源流考

王爱娟 胡 慧 冯 放 罗 莎 侯宗楠 杨顶权

1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学附属东方医院针灸科，北京 100078；3.中日友好医院皮肤病与性病科，北京 100029

脱发以疾病发展过程中毛囊开口是否永久性消失分为瘢痕性脱发和非瘢痕性脱发两大类[1]。临床以非瘢痕性脱发最为常见，其中雄激素性秃发、斑秃、休止期脱发为皮肤科非瘢痕性脱发常见类型，而目前诊疗重点多集中于雄激素性秃发和斑秃。雄激素性秃发，中医以“蛀发癣”“发蛀脱发”命名，脱发部位多为前额及头顶部，临床症状以毛发密度减少、毛干变细、头发油腻为主要特征[2]，是受雄激素及其受体影响的多基因多态性常显遗传性疾病[3]。斑秃，中医称之为“油风”，以局限性斑片状秃发或体毛脱落为主要临床特征[4]，近几年其发病趋低龄化，临床多见幼儿及青少年患者。无论雄激素性秃发还是斑秃均发病原因复杂、发病机制尚未明确，当前尚未有特异性治疗方案。中医对该疾病有数千年的认识历史，病因病机总结得精妙独到，辨证施治亦方法多样，具有多靶点、整体与局部兼顾的治疗特点。本文回顾中医药治疗脱发的历史源流，探究疾病的发展规律，寻找和挖掘中医古籍对疾病的认识，可以为临床治疗脱发提供新可能，同时亦能对古方的现代化研究提供一些思路。

1 先秦时期：疾病认识的开端

《黄帝内经》为疾病认识之开端，脱发疾病的病因病机源头即见于《黄帝内经》。追溯脱发疾病最早被文字记载的医学认识，《黄帝内经》可见于多篇，如《素问·上古天真论》“女子五七，阳明脉衰……发始堕……发始白”“丈夫五八，肾气衰，发堕齿槁……发鬓斑白”，《素问·六节脏象论》“肾者……精之处也，其华在发”，指出毛发生长与肾之精气密切相关。肾之荣华外露于发，毛发之生机根于肾精，肾以先天作封藏之本，精气化血而滋养毛发，毛发的生长脱落、润泽枯槁体现肾之精气的生理病理变化。肾精藏于内，充足者可见青壮年之头发茂密有光泽，虚弱者如年老体弱之人发白枯萎而脱，由此，此阶段疾病认识多以藏象理论为源，其认为五脏之中，头发与肾联系尤其密切。此外，《素问·五脏生成篇第十》还指出过食膏粱厚味之甜腻、油腻等精细食物可致发落，“多食甘，则骨痛而发落”，又有《素问·六节藏象论》载“肺者，气之本，其华在毛”。说明头发与肺脏也有联系，皮毛为一身之表，肺居上，宣五谷，布清气，输精微于上下，熏肤泽毛养腠理，以宣布散发之能营养调护毛发，若雾露之溉维持毛发生长的正常周期。又如《灵枢·阴阳二十五人》曰：“足阳明之上，气血盛则髯美长，血少气多则髯短。”将六经气血与毛发生长联系起来，开创了治疗脱发的经络辨证之先河，指出毛发胡须与经络气血冲任的关系，眉毛、须髯、胡须的生长，与太阳、少阳、阳明三经的血气是互相对应的。《灵枢·天年》云：“四十岁，五脏六腑十二经脉，皆大盛以平定，腠理始疏，荣发颓落，发鬓斑白。”指出健康人随着年龄出现的生理性脱发时段，常人约为五八之数，此时出现脱发与白发皆为生理性而非病理性现象。先秦时期对于脱发性疾病的生理与病理认识已经较为深刻，阐述也较为准确和详细，相对系统地解释了疾病的生理发展过程与病理变化过程，此时期认识疾病以藏象理论为主，结合经络辨证，认为毛发生长与气、血、精的关系密切。

2 两汉至隋朝时期：疾病认识的发展

两汉至隋朝时期，对疾病的病因病机认识有了很大发展，代表典籍为《养生方》《伤寒杂病论》《诸病源候论》。其中《诸病源候论》设《毛发病诸候》专篇，详细论述了关于毛发各个病症的临床症状以及相关治疗，首次出现了关于脱发的数个具体病名，且首次提出了肝肾不足、血瘀、虫邪等病因病机理论。西汉马王堆出土的《养生方》云：“热食汗出，勿伤风，令发堕落。”指出风邪可致脱发。东汉张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》[5]：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落……为清谷亡血失精。”发现虚劳病的临床症状中常见发落。《难经·二十四难》[6]有云“少阴者，冬脉也，伏行而濡于骨髓……发无润泽”，亦提出少阴精之于头发的重要性。隋代巢元方《诸病源候论·毛发病诸候》[7]中记载：“足少阴肾之经也，其荣在发……若血盛则荣于须发……若血气衰弱，不能荣润，故须发秃落。”其强调了血液荣枯的重要性，毛发正常生长虽有赖于肾气充盈，但同时需要血液的滋养，这一理论与现代解剖生理观点极为相似，并率先指出肝肾不足、气血虚衰是毛发疾病的首要病理基础。此外，《诸病源候论》第一次出现了“鬼剃头”具体的疾病名称，此即后世斑秃病名最早出现的文献记载之处，并云：“人有风邪在于头，有偏虚处，则发秃落，肌肉枯死，或如指大，发不生，亦不痒，故谓之鬼舐头。”[7]《诸病源候论·毛发病诸候凡十三论》[7]云：“当数易栉……血液不滞，发根常牢。”指出如果血液循环不畅则可导致脱发，良好的血运是发根牢固的基础，强调了血瘀与毛发生长的关系。《诸病源候论·毛发病诸候》[7]：“凡人皆有九虫在腹内……言白秃者，皆由此虫所作，谓在头生疮有虫，白痂甚痒，其上发并秃落不生，故谓之白秃。此由头疮，虫食发秃落，无白痂，有汁，皮赤而痒，故谓之赤秃。”指出脱发与虫邪的关系密切，亦首次出现了“白秃”“赤秃”等病名，此病名后世多方沿用。本时期对脱发的病因病机认识已较《黄帝内经》时期发生了变化，头发生长有赖于肾之精气、全身气血的旺盛的认识基础之上，有不少医家认为其病因与风邪侵袭和素体虚弱有关，指出脱发病机为肝肾不足、气血虚衰，奠定了后世研究本病的基础。

3 唐宋时期：疾病治疗的繁荣

唐宋时期，最大的突破在于疾病的临床治疗方法多样。有多部医典将脱发性疾病专门设篇章，开专篇讲义附医案和专方，治疗方面出现了很多单方、复方，在饮食调护方面也有了专门的方药和典籍。唐代孙思邈《千金翼方·生发黑发第八》[8]载“猪脂膏：治发薄不生。先以米泔洗秃处，以生姜揩，令大热，腊月猪脂捣，入生铁一块，煎煮数沸，敷之，遍生”“治发落不生，令长。麻子一升，熬令黑，压油以敷头发上”。在专有生发乌发章节中记载单、复方共19 方，其中生发方8 首，外用方多以动植物性油脂类配以养阴清热、祛风发散的中药外敷以生发。亦有王焘《外台秘要方》[9]云“齿焦发落，形衰体痛，通身虚热。竹叶黄芩汤方”之内用口服方。又有《食疗本草》[10]“蕨：补五脏不足……令人脚弱不能行。消阳事……多食令人发落”“青叶：甚长发”等食疗专业型指导，此时已有饮食专著，指出脱发的饮食禁忌，出现诸如蕨类食用不当可致脱发，青叶、鹿角、火麻仁等食物可助毛发生长等提示，同时亦对各个食物如何搭配才能更好地发挥生发效果进行了说明。

宋朝重视医学人才的培养以及医学知识的普及，开太医局，选拔“医官”，将医学纳入官办教育体系，细化医学科别，设立了大方脉、小方脉、口齿咽喉专科等科别，故而疾病的研究空前精细，毛发疾病也随之有了更深刻的理解。生发、乌发、养发的方药在此时得到了极大发展。如《圣济总录》[11]：“风热乘之……发于头皮脑络之间，细疮遍密，赤色有汁，痒痛浸淫，乃至发落，故名赤秃，治赤秃发落。涂旱莲汁方。”其下又有黑椹等三方治疗“赤秃”这一疾病。此时对于毛发疾病有了更加细致的划分，出现了治疗须发发黄、鬓发黄白等针对性方药。《太平圣惠方》中出现治疗头发黄赤、生发等单方共记13 首。《圣济总论》[11]又有“足少阴血气盛……二经血气虚乏，则须发变为黄白，然则还其润泽，复其绀黑，虽有传染之法，曾不如益血补气，为常服剂，盖血气调适，则滋泽外彰，其视敷染之功远矣”，指出治疗脱发基本方为补血益气。

唐宋时期，疾病治疗方面得到了长足发展，涌现了无数经典的单方、复方，值得一提的是，脱发性疾病的治疗已经不仅治发落，此时期针对发质、发色、头皮环境、个人主观感受等都有了专门的治疗办法，非常贴合现代临床治疗现状。在病因病机认识上还是以气血虚衰等虚像为脱发的基本病机，治疗以清虚热补益为法，有大量的口服方和外用方，也对日常生活的护发、饮食的禁忌等提出了指导，指出了脱发治疗首当补气血，其次重养护。

4 金元时期：疾病认识的转变

金元时期为我国传统医学的重要发展时期，为中医理论的新学肇兴时期，受当时长期战乱的社会因素影响，医家的临床实践较前更加丰富，其在深入研究古代医学经典的基础上结合自己的临床经验，对脱发性疾病有了新的认识，提出实邪致病的观点。特别值得提出的是，金元四大家根据当时的社会形态、人体状况和发病特点，提出了以实邪为脱发的主要病因病机之理论，因虚致病的观念正式开始向实邪转变。金·张从正《儒门事亲》载“年少发白早落，此血热太过也”[12]，首次提出血热致脱发的观点，这一观点与现代研究血热风燥型脱发的血液流变学特点高度一致[13]。金代刘完素曰：“目无所见……毛发堕落……悉由热气怫郁，玄府闭塞，而致津液、血脉、荣卫、清浊之气不能升降出人故也。”[14]明确指出毛发脱落当与玄府闭塞有关，这一观点首次指出毛囊作为头发生长单位若发生病变则会影响头发生长。元代朱丹溪云：“酸味收湿热之痰，随上升之气至于头，蒸熏发根之血，渐成枯槁，遂一时尽脱。遂处以补血升散之药。”[15]提出湿热这一致病因素的重要性，其认为湿邪郁久而化热，致湿热内盛循经上犯，首先熏蒸发根，以致发根处生瘀阻塞血络，新血不能养发而削弱发之生机，逐渐出现头发干枯脱落。丹溪以刘河间代表方之防风通圣散来开郁疏血气，直至现代临床治疗湿热型脱发亦沿用此方。金代李东垣《脾胃论·脾胃胜衰论》[16]云：“夫胃病其脉缓……此阳气衰落，不能生发……或皮毛枯槁，发脱落。”指出中焦脾胃与头发生长密切相关，其认为脾胃阳气衰落致气血不能化生，脉络空虚，贼邪不泄，皮毛受侵，则槁枯发落。

金元时期对于脱发的病因病机较之前发生了重要变化，实邪作为主要病因被广泛接受，金元以后，其完善的医疗制度和大量的医学普及得到了充分发扬，医家皆有古方不能尽治今病的观念，承前启后，敢于疑古敢于创新，对于疾病生理病理的探讨和脏腑的代谢产物都引起了重视，脱发的病因病机理解之广度和深度都得到了迅速发展。

5 明清时期：疾病病名的确立

斑秃和雄激素性秃发的现代中医疾病名称分别在明朝和清朝确立，此亦代表疾病的认识和治疗都趋于成熟。其中斑秃“油风”病名出自《外科正宗》[17]：“油风，乃血虚不能随气荣养肌肤，故毛发根空，脱落成片，皮肤光亮，痒如虫行。”相当于活动期斑秃，对于疾病的主要症状和病因病机都进行了较为准确的叙述。明代对脱发的认识基本沿用金元时期理论，在其基础上补充和拓展了脱发的病因病机。如明代龚廷贤《寿世保元·须发》[18]：“儒者因饮食劳役及恼怒，须发脱落。余以为劳伤精血，阴火上炎所致。”其指出脱发与情志因素有关，若五志过极耗伤阴血，阴液亏损无以养发，则发落。与情志有关的脱发为现代年轻人最大的脱发因素，明朝医家早就注意到此现象。明代《解围元薮》[19]：“热风……水盛生虫内蚀五脏津液，由劳役太过肾水枯竭，肌肤不固，暑湿、风热、暴火之气先从毛皮而入，后伤气道，肺液受亏，五火乘邪而起，此等正谓保养失节所致也。”指出六淫入体，伤五脏伤腠理，腠理不固，毛发失养。《本草纲目》中明确记录有生发作用的药物31 味，单方17 首。

清代首次确立了现代雄激素性秃发的中医病名即“蛀发癣”，此时期在前人的基础上将病因病机进行了新的补充。疾病的中医病名最早见于清代王洪绪《外科证治全生集》[20]，特别强调了蛀发癣与湿热的关系，指出用二妙散清发根熏蒸之湿热从而助发生长。在病因方面，清代冯楚瞻《冯氏锦囊秘录》[21]曰：“发乃血之余，枯者，血不足也。忽然脱落，头皮多痒，须眉并落者，乃血热生风，风木摇动之象也。”继承张从正“血热致脱”的理念，同时又提出血虚肝风内动，风性多动，则所到之处发枯须眉并落。《医宗金鉴·杂病心法要诀》[22]云“血极，心病极也，面无血色，头发堕落”，清代潘楫《医灯续焰·卷十九（补遗）·望诊·毛发》[23]载“毛发不坚，多堕落者，卫气疏，或有风”。众多医家将风邪所致发落放在比较重要的地位，无论是血虚生内风还是外风贼邪均能导致脱发，也强调血热致发落。《望诊遵经》提出了脱发与五脏精气血的联系，指出面目发肤之润泽生长状况可用来判断疾病病位病性之变化，亦可为临床判断脏腑盛衰提供依据。

明清时期无论从疾病的名称确立还是疾病认识方面都有了系统的论述，风邪可致脱发得到了较广泛的讨论。此外，以气血不畅、肝肾阴虚为主的蛀发癣类型在治疗和认识上已经相当成熟。无论是实邪还是虚邪，此时期对整个脱发疾病的认识已经趋于全面，在前期气血虚、精气虚的基础上，血热、风邪、湿热、血瘀等实邪的补充，完善了疾病的病理生理认识，其选方用药也更加灵活多变，不拘于外用还是内服，为后世治疗脱发性疾病打下了十分良好的基础。

6 近现代时期：疾病认识的完善

鸦片战争以后，由于诸多社会因素的影响，中医学理论整体发展缓慢，受外来理念的影响，中医界出现了新旧并存、传统与现代互相撞击的局面，中西汇通和古方古意西方化等声音纷杂，新中国成立后，国家提倡“古为今用、洋为中用”，以张锡纯等为代表的医家主张中西医学理念各有长短，临床用药时西药、中药大可互相弥补。在此背景基础上，脱发性疾病的临床治疗手段开始更加多样，尤其是有机物萃取技术的使用，生产了相当质量的脱发外用剂型，包括酊剂、膏剂等。在疾病认识方面，也逐渐形成了血热风燥、湿热熏蒸、肝肾不足这三大类[24]，治疗以清湿热，除瘀血、补肝肾、充溢气血为法则，同时结合时令气候、地理环境、个体差异等因素进行临床应变。如国医大师禤国维教授以女贞子、墨旱莲、桑葚等药组方，充分考虑到岭南之地易生湿邪，以调肝养肾合清热利湿之法，平阴阳解外毒，强调内外合治[25]。此外又有陈学荣教授治脱发重心脾，善用人参、黄芪、白术等药[26]，魏跃钢教授重湿热，将现代人的生活方式归为现代人脱发的首要病因，以茵陈、山楂等药健脾利湿[27]。这与现代研究不谋而合，根据发表在《自然》杂志上的最新研究显示，肥胖为雄激素性脱发的特异性发病因素之一，高脂饮食可降低毛囊干细胞的活性进而产生脱发[28]。在其他治疗方法方面，针灸特色疗法被广泛应用于临床，常见的有毫针、火针、艾灸、梅花针、皮内针、耳穴贴压等外治法[29-30]，又有生发酊生发膏等中药局部涂抹药物[31]，内服外治结合药物整体局部共同施治，还有采用现代仪器如微针等将药物导入头皮穴位内的治疗方法[32]，中医辨证施治结合毛发镜等现代检查手段，极大补充了脱发的现代治疗。

7 小结

纵观整个中医药治疗脱发疾病的历史，对其病因病机的认识是一个不断深化的演变过程。《黄帝内经》时期为疾病认识之开端，后经历朝医家的不断努力，疾病认识不断深刻最后趋于成熟。在此过程中涌现了许多先进理念和经典方剂，正如青蒿之于青蒿素与疟疾一般，也能持续给现代研究以启示。但同时，要深切认识到，随着社会形态的改变，脱发性疾病的临床治疗需求在逐年增加，然而当前临床治疗方法过于庞杂，目前尚无特异性诊疗方案，始终要以发展的眼光认识疾病，对脱发性疾病的理法方药进行更深刻的研讨，从而更好地满足临床需求。