王道坤教授从脾肾阳虚论治慢性萎缩性胃炎经验*

齐 菁，段永强，白 敏，成映霞，王 强，杨晓轶

(甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730020)

王道坤教授为甘肃中医药大学教授，甘肃省首届名中医，第三、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。王道坤教授临证50余载，在脾胃疾病的治疗方面，见解独到，临床疗效明显。慢性萎缩性胃炎是消化系统的常见病、多见病，亦是难治病之一[1]。临床多表现为长期反复发作或者间断发作的上腹部胀满的典型症状，兼见纳呆、嗳气、反酸、嘈杂、便秘等，且病程较长，多缠绵难愈。慢性萎缩性胃炎并无特定的中医名称，根据其临床症状可归属于中医学“胃痞”范畴。该病多发于老年人群，王师[2]强调本虚是其发病的根本病因，兼之内外之邪如饮食不慎、情志内伤、痰瘀内阻等乘而袭之，使脾胃损伤而发病。王师认为，该病的发病部位虽在脾胃，但与肾之虚损关系密切，脾肾阳虚亦是其发病的重要病机之一，故在调理脾胃的同时应注重脾肾同治。对于慢性萎缩性胃炎属脾肾阳虚者，王师临床多以自拟温补脾肾汤加减化裁治疗，疗效显著。

1 基于脾肾阳虚探讨慢性萎缩性胃炎的发病机制

中医理论认为，肾为先天之本，内藏元阴元阳；脾胃为后天之本，主运化水谷精微，化生气血。脾胃运化水谷之能不仅依赖于脾气、脾阴(胃阴)和脾阳的协同作用，亦与肾气、肾阴、肾阳的资助和促进密不可分；肾精及肾气的充盈也须依赖于脾气所运化的水谷之精及其化生的谷气的补养。此如李东垣《脾胃论·脾胃虚实传变论》云：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”章楠《医门棒喝》亦云：“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵育而。”此均强调了脾肾互资互助的密切关系。然而在病理情况下，脾胃虚弱日久则气血乏源，继而损伤脾肾元气，变生诸症[3]；元气过度耗损，亦可导致脾胃虚弱，运化无能，引发脾胃病变[4]。

“胃痞”也称“痞”“痞满”“痞塞”等。痞者，塞而不通、滞而满闷之意。《黄帝内经·素问·异法方宜论》云：“脏寒生满病。”李东垣《兰室秘藏·中满腹胀论》亦云：“脾胃久虚之人，胃中寒则生胀满，或脏寒生满病。”此均阐明“痞”之为病，最与脏之“寒”关系密切。中医学认为，肾内藏元阴元阳，为一身阴阳之根本，脾胃运化功能皆赖于肾阳的温养，此如陈士铎《辨证录》云：“盖脾胃之土，必得命门之火以相生，而后土中有温热之气，始能发生以消化饮食。”肾之命门火旺方可生土，脾土得肾阳资助则制水化水，胃土得肾阳温煦则受纳腐熟水谷。若肾气亏损，元阳虚衰，脾胃失于温煦，虚寒内生，脾胃运化功能失司，长期耗损，则功能性病变逐渐加重，最终可引发器质性病变，使得胃黏膜层组织出现病理性改变而发为慢性萎缩性胃炎[2，4]。

2 温补脾肾汤

温补脾肾汤由党参、白术、干姜、炙甘草、熟地黄、怀牛膝、制附子、肉桂、菟丝子、杜仲、枸杞子、生姜、大枣组成，是王师在理中丸和右归丸的基础上结合多年临床经验所创。理中丸出自张仲景的《伤寒论》，由人参、白术、干姜、炙甘草组成。方中干姜乃大辛大热之品，温中祛寒，为君药；人参(多以党参代替)甘温，补气健脾，为臣药；佐以甘温苦燥之白术，投脾所好，健脾燥湿；炙甘草既可助参、术益气健脾，又可缓急止痛、调和诸药。四药相伍，意在温中祛寒，补气健脾。右归丸出自张介宾的《景岳全书》，由熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、杜仲、肉桂、当归、制附子组成。方中附子与肉桂温壮元阳；鹿角胶温肾益精；熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子滋阴补肾，补养肝脾，填精益髓，取“阴中求阳”之意；菟丝子、杜仲补肝肾，强腰膝；当归养血补肝，合补肾之品以养精血。诸药合用，共奏温补肾阳、填精益髓之效。王师在上述两方的基础上进行合理地加减，创温补脾肾汤，取其温补脾肾之效，用于治疗脾肾阳虚引起诸多病证，临床疗效显著。

3 病案举例

患者，女，50岁，2019年11月26日初诊。主诉：胃脘部胀满不适2年余，加重伴反酸1个月余。刻下症见：胃脘部胀满不适、饭后甚，伴反酸，偶有胃脘烧灼感、胸骨下刺痛感，晨起口干口苦但不欲饮水，平素畏寒肢冷，手脚冰凉，腰部酸软无力，食欲可但不敢多食，大便溏薄、每日2～3次，睡眠尚可。舌红，苔白腻，舌下络脉迂回屈曲，脉细。2019年11月4日胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎(C1)。西医诊断：慢性萎缩性胃炎(C1)。中医诊断：胃痞，证属脾肾阳虚。治当温补脾肾，方选温补脾肾汤加减。处方：党参15 g，干姜10 g，白术15 g，炙甘草6 g，行气散(后下)20 g，熟地黄15 g，桂枝12 g，制附片(先煎)15 g，杜仲30 g，菟丝子30 g，怀牛膝15 g，枸杞子15 g，生姜3片，大枣3枚。15剂，1 d 1剂，水煎，早晚饭后1 h服。2019年12月12日二诊：药后效显，胃胀及胃脘烧灼感明显减轻，腰部无力感缓解，仍有饭后反酸，口干口苦，吞咽食物时食管烧灼感较为明显，畏寒，四肢凉，纳眠可，便溏、1 d 2次，舌红，苔薄黄，舌下络脉轻微迂回屈曲，脉缓。药已对症，效不更方，守方稍减干姜、桂枝、制附片、杜仲、菟丝子、枸杞子的剂量，加麦冬12 g、芦根15 g，续服15剂，服法同前。2019年12月28日三诊：药后症状好转，偶有反酸、胃脘烧灼感，纳呆好转但不敢多食，手脚凉，大便稀、每日1～2次，舌淡红，苔白腻，舌下络脉轻微迂回屈曲，脉弦。效不更方，前方去芦根，增干姜、制附片、菟丝子、枸杞子之剂量；并加焦三仙(各)15 g、和胃散(包煎)60 g，以消食和胃。续服15剂，服法同前。2020年1月14日四诊：胃胀、畏寒基本缓解，食不慎可有反酸、胃脘烧灼感，纳呆好转，睡眠可，大便可、1 d 1次，手脚稍凉，舌淡红，苔白略腻，舌下络脉轻微迂回屈曲，脉弦细。效不更方，续服15剂以巩固疗效。

按 本案患者以胃脘胀满不适2年余为主症，伴有反酸、胃脘烧灼、不敢多食等症状，西医诊断为慢性萎缩性胃炎，中医辨为胃痞。然痞者，当首辨虚实。根据张介宾《景岳全书·痞满》所言“凡有邪有滞而痞者，实痞也，无物无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也”，可知本案当以虚痞论。次辨寒热。胃痞的病位在脾胃，脾为太阴湿土，喜燥而恶湿，其病多寒；胃为阳明燥土，喜润而恶燥，其病多热。寒热两邪始终贯穿本病。本案患者无论饥饱均有胃脘烧灼不适感，饭后甚，不敢多食，大便溏薄，属虚痞；平素畏寒肢冷，手脚冰凉，属寒。《景岳全书·痞满》云：“实痞实满者，可消可散，虚痞虚满者，非大加温补不可。”“虚寒之痞，治宜温补，使脾胃气强，则痞开而饮食自进，元气自复矣。”治疗应以温补为总则，又因患者伴有腰部酸软无力、便溏之象，提示其脾肾阳气皆已受损，虚寒内生，故王师采用温补脾肾汤进行治疗。方中制附片、桂枝温壮肾之阳气；干姜温中散寒；党参、白术补脾益气；熟地黄、怀牛膝、枸杞子、杜仲、菟丝子填精益髓，温肾补脾；炙甘草、生姜、大枣调和诸药。脾肾阳气虚弱，气血运行无力而发生阻滞，故见胃胀、胸骨下刺痛等气滞血瘀之象；血络瘀阻，瘀久生热，胃失和降而见胃脘烧灼不适、反酸等症，再加行气散(木香、砂仁等)以理气和胃，活血化瘀。

一诊药后，患者胃胀、胃脘烧灼不适等症状均有缓解，药已对症，故效不更方；但患者吞咽食物时食管烧灼感明显，舌红，苔薄黄，提示全方有稍许温燥，体内津液有损，故稍减干姜、制附片、桂枝、杜仲、菟丝子、枸杞子之剂量，加芦根以清热生津、麦冬以滋阴生津。二诊药后，患者诸症减轻，无食管烧灼感，偶有胃脘烧灼不适，但手脚仍凉，且大便稀，故守方继进，增干姜、制附片、菟丝子、枸杞子之用量；舌淡红，苔白腻，提示体内津液已充，有滋腻化湿之嫌，故去芦根；纳呆好转，不敢食，食多则反酸、胃脘烧灼明显，提示其脾胃运化无能，加焦三仙、和胃散以消食化滞，健脾和胃。三诊药后，诸症改善，患者无新发不适，故原方继服，以温补脾肾，健运脾胃，使诸症向愈。