基于中西医维度对脑肠轴的探讨*

徐春悦，李宝玲

(1.山西省中医药研究院，山西 太原 030012； 2.山西省中医院，山西 太原 030012)

卒中又称“中风”“脑血管意外”，是由脑部血管突然破裂或阻塞而引起的脑组织损伤。卒中后抑郁是卒中后常见的情感障碍类疾病之一，是卒中后常见的并发症，以情绪低落、兴趣减退、神疲乏力、思维迟缓、食欲减退、悲观欲绝，甚则出现自杀倾向等为主要临床表现，严重影响患者的生活质量和动能康复[1]。现有研究[2]表明：卒中后抑郁显著增加了患者的致残率和病死率，给家庭乃至社会带来了沉重负担。卒中后抑郁是在卒中的基础上发生的情感和躯体障碍，存在一定程度的精神性和神经性损伤，是一种器质性情感障碍，属于继发性抑郁的范畴。当前研究[3]表明：卒中后抑郁的发生可能与脑肠轴密切关联。现从中西医维度出发，探讨卒中后抑郁脑肠轴机制[4]。

1 中医学对脑肠轴的认识

中医学虽然没有明确提出脑肠轴的概念，但现代研究已经证实脑肠轴与“脾主运化、肝主疏泄、肾通于脑”[5-7]密切相关。中医学脑肠轴中对“脑”的调节可以理解为调节脑血管相关疾病及情志障碍；对“肠”的调节可以理解为调节与消化动能相关的脏腑功能。中医学对脑肠轴的理解不仅指单纯解剖意义上脑与肠的相互作用，主要涉及心脑与脾(胃、肠)的关系，心脑与肝的关系，脾肾脑相关。临床上通过对脑肠轴的调节可以治疗和改善不寐、痴呆等心系病证，胃痛和便秘等脾胃系病证，中风、头痛等肝胆系病证，郁证、消渴等气血津液病证。人体正常的生命活动有赖于五脏，受神统领。“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”，元神一分为五，各自调控着五脏的生理活动。

1.1 心脑与脾(胃、肠)

经络系统是中医学脑肠轴的重要桥梁。《灵枢·经筋》曰：“手阳明之筋……上出手太阳之前，上左角，络头。”《灵枢·经脉》曰：“足阳明之别……上络头项，合诸经之气，下络喉嗌。”《灵枢·经别》曰：“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心。”[8]“脑”与“肠”生成冲养，神明共统。《类经·脏象类》曰：“心为脏腑之主，而总统魂魄，并赅意志……思动于心则脾应。”人的思虑发于心，应于脾。思虑过度气结，则会影响脾的运化；脾作为情志调节枢纽，同样会反作用于心，如《儒门事亲》讲到“一富家妇人，伤思虑过甚，二年不寐……此脾受之也，脾主思故也”。脑神不足，过度用脑，精神紧张或抑郁，则易致脾虚，思虑不断，不思饮食，纳食减少；反之，思虑过甚，则伤脾伤神，则令人迟寐、不寐，继而损及五脏。卢殿强等[9]指出，中焦之气正常的升降出入是情志活动正常的基本保障。脾生血，血养心；脾失健运，心神失养，心思不应于脾则产生情志障碍。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。大肠者，传道之官，变化出焉。小肠者，受盛之官。”人体所需要的水谷精微通过脾运化功能产生，在肠腑被吸收。《灵枢·五癃津液别》曰：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓。”吸收的水谷精微最终充养脑髓。心为君主之官，五脏六腑之大主。脑为元神之腑，主宰一身的精神意识、感觉运动。五志由元神所主，情动于外而神舍于内，故脑之神气足则可驭志，使五志顺和。五志顺，则五脏安和；五志伤，则元神受损，五脏失衡。脑可以主五脏之神，并统领五志，五脏受损同样也可以导致元神受损。

1.2 心脑与肝

中医学理解的“肝”对“脑肠轴”的调节主要与肝主疏泄相关[10]。五脏以肝为贵，肝气升发，畅达全身气机，促进精血津液的运行输布、胆汁的分泌排泄、脾胃运化、男女生殖功能正常发挥和情志的舒畅等。肝失疏泄可直接影响水谷精微的输布。中医学认为：脾胃乃中焦气机升降之枢纽，脾主升，胃主降，而肝气的疏泄对该枢纽起着关键的作用，肝气条达疏泄，有助于脾胃之气的升降。反之，抑郁恼怒，情志不遂，肝气失于疏泄则横逆乘脾犯胃，脾胃升降失调；或忧思多虑伤脾，脾运化不利，则会影响肠腑，甚至会影响脑髓的充养。

1.3 脾肾脑相关

肾主骨生髓，为先天之本，脾主运化，为后天之本，先后天相互为用，共同滋养脑髓[11]。《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”《黄帝内经》中“肾藏精，精生髓”的理论均表明了脑髓来源于先天之肾精，脑通于肾。脾肾脑相通，膀胱经为使。肾与膀胱相表里，膀胱经是联系肾与脑的纽带。脑与肾在经络上是通过足太阳膀胱经与督脉相连。《灵枢·经脉》曰：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额交巅；其支者，从巅至耳上角；其直者，从巅入络脑……络肾属膀胱。”《难经·二十八难》曰：“督脉者，起于下极肾中之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”督脉沟通肾经，上达风府部入脑。脾与肾在生理上相互滋养，在病理上相互影响。脾在液为涎，肾在液为唾。范明明等[12]提出在“脑肠轴-脾肾脑相关”的理论指导下可以研究防治功能性胃肠病，也可通过强健脾胃之法，使脾胃化生气血精微滋养百骸、充养肾精，致使五脏安和，身体平健。

2 西医学对脑肠轴的认识

2.1 脑肠轴及其相关概念

脑肠轴由脑、肠及肠道微生物所构成，控制脑和肠道功能的双向交通系统，包括肠神经系统(ENS)、自主神经系统(ANS)、中枢神经内分泌系统(CNS)，以及下丘脑—垂体—肾上腺轴系统(HPA)[6]。脑与肠之间的双向调节称为脑肠互动[13]，中枢系统受到刺激时，可以通过传出神经影响胃肠道；内脏感觉通过肠神经系统也可以影响中枢神经系统，脑肠互动是通过脑肠肽实现的。脑-肠肽是存在于ENS和CNS的神经递质或肽类物质，主要通过体液途径或胃肠激素直接影响胃肠功能和情绪[6]。近年来，脑肠轴成了抑郁症的研究重点，并且有大量的证据表明了两者间的密切关系[14]。

2.2 脑肠互动的作用机制

肠道和大脑之间存在着明确的双向沟通渠道，涉及神经、内分泌和炎症机制。脑肠轴双向应答机制可以概括为神经内分泌通路、内分泌通路、免疫调节通路、代谢系统调节通路。每一通路均需微生物菌群的参与，而脑与微生物菌群的信号传导通过肠屏障和血脑屏障渗透性的变化来调节。

2.2.1 肠道屏障

肠道屏障是由紧密连接的上皮细胞的基底单层和包含分泌型免疫球蛋白A和抗菌肽的动态黏液层组成[15]。针对特定的微生物产物，胃肠道黏膜中的相应识别受体可以激活抗菌防御、肠道炎症和免疫耐受。在内环境稳态的条件下，肠上皮屏障也发挥着重要的作用，微生物和大分子能够通过微褶细胞进入肠道和黏膜相关淋巴组织。黏液层外层是共生微生物，代表一个动态屏障，维持一个富含糖蛋白的生物膜[16]。这种保护性生物膜可以在低膳食纤维时期被微生物降解，从而增加病原体的易感性。肠屏障的通透性可能会受到炎症介质和交感神经系统活动的影响[17]。

2.2.2 血脑屏障

血脑屏障代表循环系统与中枢神经系统脑脊液之间的扩散屏障，由紧密连接的大脑内皮细胞组成。肠道微生物群可以通过调节紧密连接蛋白的表达来影响这种屏障的通透性。研究[18]表明：短链脂肪酸可能是一种关键的信号代谢物，通过遗传修饰来影响血脑屏障。脂多糖也可在血脑屏障中发挥作用，虽然作用很小，但是可以破坏血脑屏障[19]。

2.2.3 微生物到大脑的信号传导

脑肠轴内的信号传导通过肠屏障和血脑屏障渗透性的变化来调节，肠道微生物与中枢神经系统的交流主要通过微生物的衍生中间体进行，包括短链脂肪酸、总胆汁酸和色氨酸代谢产物等[20]。其中一部分中间体可以直接与肠内分泌细胞、肠嗜铬细胞和黏膜免疫系统相互作用，从而传播自下而上的信号；一部分中间体能够穿过肠屏障进入全身循环，甚至可能越过血脑屏障。

2.3 脑—肠—微生物轴的临床意义

脑—肠—微生物轴的靶标有可能成为脑肠疾病新药开发的靶标。肠道微生物的相关假说[21]认为：抑郁症与个体肠道微生物密切相关，肠道微生物的改变及脑肠轴功能异常可能是抑郁症发生的病理基础。肠道微生物异常或许是抑郁症的直接诱因，调节肠道微生物可能是预防和治疗抑郁症的有效方法。根据微生物群假说，脑肠轴可能是神经精神疾病发病机制中缺失的环节[22]。脑肠轴的重要组成部分是肠道细菌含量，称为微生物群[23]。肠道菌群可以影响免疫系统的成熟[24]，下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴和内分泌系统的正常功能[25]，血脑屏障的形成和维持，神经发生[26]和髓鞘的形成[27]。肠道菌群或许可以直接影响哺乳动物大脑的发育和健康功能[28]。微生物群假说可能成为单胺假说的替代。

3 小 结

脑肠轴是人们认识、突破精神疾病难题的重要转折，人们对卒中后抑郁症的关注从心理到大脑、内分泌和免疫系统，再到脑肠轴，最后转向菌—肠—脑轴。现代研究[29]表明：肠道菌群异常可能是抑郁症的直接诱因，肠道微生物可通过菌—肠—脑轴影响个体的行为和心理，菌—肠—脑轴功能失调或许是抑郁症的真正病理基础。中医学受脑肠轴的影响，治疗卒中后抑郁时已提出了或许脾虚是抑郁的病机关键的观点。