脑卒中二级预防社区管理的模式及其应用效果研究进展

李沛鸿，何业虎，邢维祖，苏庆杰

1.海南省肿瘤医院康复医学科，海南 海口 570312；2.海南医学院第二附属医院神经内科，海南 海口 570311

我国脑卒中人群的可控危险因素(体质量指数、平均收缩压、肥胖程度、糖尿病、吸烟)负担持续加重[1]，高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病等是脑血管疾病的重要危险因素[2]。生活方式的干预(戒烟、减肥、运动)对卒中二级预防有着重要意义[3]，对比单纯积极内科药物治疗(20.4%)，药物联合生活方式干预的综合治疗组可以明显降低30 d 卒中复发风险(4.4%) (均P<0.001)。急性脑梗死患者出院后第12个月的二级预防药物服用依从性为58%，抗栓药服药率为50%，而短暂性脑缺血发作患者的二级预防药物服用率仅为40%[4-5]。社会及人口学因素、患者对疾病和药物治疗的不正确认识、社区医患沟通差、欠规范的用药指导，都在一定程度上影响了社区卒中后患者的用药依从性和危险因素控制达标率[6]。因此加强脑卒中二级预防社区管理就显得尤为重要。

1 脑卒中二级预防社区管理的现状

我国首次卒中后人群的1 年复发率高达25.4%，5年内复发率接近40%[1]，有研究对社区医生进行多次脑卒中二级预防可控危险因素的培训，并跟踪随访了社区医生对卒中后人群的干预管理，调查显示，相对于基本层次的血压、血脂、血糖、生活方式等危险因素的干预管理，社区医生对脑卒中二级预防可控危险因素的深层理解及掌握程度(如合并房颤的抗凝问题、支架置入术后抗血小板与抗凝的选择、消化道出血后重启抗血小板用药时机等)仅为20%[7]。对回到社区的卒中后患者，缺乏有效的指导与干预是目前脑卒中二级预防社区工作存在的主要问题[8]。社区医务人员对脑卒中二级预防相关知识的知晓率低、对卒中后人群的危险因素管理不规范及对高危人群随访工作不重视等现象[9-10]直接影响患者的治疗依从性和治疗达标率，脑卒中二级预防社区管理的现状不容乐观。

2 国内外卒中后人群社区二级预防管理模式的发展及效果

2.1 卒中后患者疾病健康档案建立 随着我国近年来居民健康档案(高血压、糖尿病、冠心病)的建立和完善，为了解并掌握卒中后人群的危险因素控制情况，脑卒中患者的社区疾病健康档案开始在全国范围内逐步开展，主要由各地社区卫生院[11]对卒中后人群进行疾病档案的建立并给予危险因素干预管理。这部分社区的卒中后人群用药依从性和危险因素的控制达标率得到明显的提高[12]，卒中危险因素知晓率、用药依从性得到提升，同时卒中后人群疾病健康档案的建立有利于社区医生更加有目的性地进行分组随访管理[13-14]。经济、医疗发达的城市，如北京、上海、南京各大社区医院，其社区医务人员可以熟悉掌握脑卒中相关预防知识，或有独立的影像及辅助检查设备，能及时、有效地对患者进行卒中后生活方式及用药指导，这在一定程度上提高了社区卒中后患者在社区就医的依从性，保证了社区卒中后人群疾病健康档案的管理质量。但对于我国大部分城市和中小型卫生院而言[15-16]，医务人员紧缺，卒中知识的相对薄弱，脑卒中患者对社区医院的不信任，使得就医人群流向上级医院，因此绝大多数社区医院不能保障档案建立后的维护和管理，这也是我国一些省市及地区社区卫生院在推行卒中后人群疾病健康档案管理模式时出现困难的主要原因之一。

2.2 社区与疾病预防中心/研究机构联合管理 研究机构或疾病预防中心指导社区卫生院进行社区脑卒中二级预防管理，是在社区疾病健康档案管理基础上的进一步发展，主要措施是疾病预防中心或研究机构指导各社区医疗服务中心进行卒中后人群的筛查、入档，并定期指导社区医务人员进行卒中后人群危险因素的干预，记录社区卒中后人群的治疗依从性和危险因素控制达标率情况。该管理模式的优点是[3]社区医院联合疾病预防中心或研究机构后可以展开多项卒中危险因素的数据收集、整体把控卒中后人群危险因素控制情况，并根据数据进行社区卒中二级预防的管理，有效地提高社区卒中后人群整体的用药依从性、提高危险因素控制达标率、改善卒中后人群的高复发率的问题。但也有国外研究机构的二级预防前瞻性评估显示，联合社区医院对320例患者编入档案并给与社区卒中二级预防指导，其中256例在6个月时进行了随访(15%脱落)，仍有68%的患者BMI 为25 kg/m2(正常BMI<24 kg/m2)；16.4%的患者仍在吸烟；虽然80%以上的患者用药依从性得到提高，但实际达标率却不尽如人意[63.4%的患者血压为>140/90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，23%的患者有低密度脂蛋白>2.5 mmol/L，28%的糖尿病患者糖化血红蛋白≥7%][17]。可见，研究机构或疾病预防中心联合社区进行卒中后人群的二级预防，因其权威性和影响力对提高患者的治疗依从性起到了显著的作用，但患者的危险因素控制达标率仍有不足。考虑该模式仍存在其不足的地方：疾病预防中心及研究机构的工作与临床医疗接触较少，不能及时接收患者的诉求，单方面由研究机构制定方案，社区医务人员根据方案进行随访、干预卒中后人群的可控危险因素，缺少高危人群个体化意见的回馈，存在信息脱节。并且大型研究机构及研究课题组覆盖范围有限，尽管做到了卒中后患者用药依从性的提高，但推广起来存在限制，对于我国村镇或医疗稍落后的城市，此种干预模式的执行效果更是有待考察。

2.3 社区与上级医院联合管理(社区-医联体模式) 为了弥补社区医疗条件的不充裕、指导脑卒中相关知识不熟识的地方社区医院工作，在国家“十二五”时期，SMART项目(规范化脑卒中二级预防干预)流程进一步向基层医院推广，并建立了“大医院-基层医院-患者”的辐射模式[18]。国内逐步开展了由上级医院串联社区卫生院，培训社区医生、指导社区医生进行脑卒中二级预防管理，并证实以医联体形式为依托的社区卒中后二级预防流程推广与健康宣教，在我国低教育程度、社区医疗不充分的地区具有重要意义。国外也有多项研究表明，医院-社区-电话随访与短信服务能够使脑卒中患者出院后的用药依从性和危险因素控制达标率得到提高[19-20]。随着社区-医联体卒中二级预防模式的逐步推广，一些研究课题在此基础上建立了由1名医师及3名护理人员构成的医院健康小组为社区健康管理团队提供技术支持与咨询，社区医疗健康团队(社区医疗中心医务人员)主要负责卒中后人群的健康档案管理、随访、记录，医院健康小组主要负责脑卒中二级预防治疗把控，使社区医务人员遇到的问题能够及时反馈并给予指导，使社区脑卒中二级预防干预模式形成一个“上级医院-社区医院-患者-社区医院-上级医院”的闭环[21]。建立以“患者为中心的”社区-医联体脑卒中二级预防干预模式对降低卒中后人群高复发率有着重要的意义[22]。但在这种医疗循环的模式下，不可避免地造成了服务成本的提高，并出现执行过程中存在医务人员不足、工作量增加、持续性差的情况。

2.4 结合网络平台或联合微信等互联网医疗综合干预模式 脑卒中人群的社区二级预防是一个规范、长期的指导与自我管理过程。许多患者未能在饮食、锻炼和控制危险因素的方面长期遵守指导方案，他们的依从性在出院后常常随时间延长而降低[19]。国外有研究指出，约80%的人对互联网医疗方案感兴趣主要原因是节省时间(49%)和更多地参与自身疾病管理(49%)；所需的互联网医疗服务的目是快速咨询医生(68%)和检索临床治疗的最新信息(66%)；对互联网医疗服务的兴趣与移动互联网连接的可用性有关，而与居住在偏远地区无相关性[23]。互联网(数字)医疗被证实可以有效提高患者对药物治疗的依从性和达标率、加强患者与医疗提供者和医疗提供者之间的沟通，促进患者参与共享决策，特别是降低了农村或偏远地区、低收入人口的交通成本和就医成本[24]。

国外有随机对照研究显示针对卒中后人群进行长期二级预防，建立结合网络平台的综合干预系统：联合神经学家、心理学家、理疗师、营养师、物理治疗师，通过网络平台建立数据库，使患者的信息与需求在不同领域专家间快速共享，并调整指导方案，进行健康生活方式及药物治疗的指导并督促患者进行自我管理，可以显著提高危险因素控制效率达标率[25]。同时国内也有研究显示，利用现有的手机设备建立微信群或QQ群，通过病友间互帮互助提高治疗积极性、通过分小组制定各组脑卒中二级预防计划，通过5 min短视频进行卒中二级预防宣传教育等措施，可以极大提高卒中后人群的参与度与危险因素控制达标率[26]。结合互联网数据平台能够帮助社区医疗机构智能地完成对脑卒中患者的医学评定与康复[27]，可以在使患者就诊、健康信息数字化、上级医院-社区-患者间距离微小化：控制服务成本，提高医护服务质量，让患者在出院后仍能紧跟医生的用药指导、建立康复锻炼信心、心理疏导和预约随访等优质生活护理，并在一定程度上减少社区脑卒中患者危险因素的管理成本[28]，填补社区医疗的不足，让患者放心做到“小病到社区，大病到医院，康复回社区”[29]。数字脑卒中预防策略可以进一步促进双向转诊制度的完善，使医疗资源极大地利用起来，让社区脑卒中患者的二级预防管理更加人性化、高效化[30]。

3 总结

综上所述，脑卒中二级预防是一个长期的过程，卒中后二级预防的社区管理策略在这个过程中不断完善、改进。针对不同地区、不同文化、不同社会背景的卒中后人群应选用与其相适应的社区管理策略。从全国推广脑卒中患者社区疾病健康档案的建立，到推动建立基层医院规范化脑卒中二级预防干预体系，再到逐步融合了电话、微信、短视频等互联网综合干预手段，脑卒中二级预防的社区管理逐步规范化。对卒中后人群进行档案记录，并根据复发风险因素分级建立健康档案，上级医院针对不同高风险组的人群进行统一随访干预，并通过远程医疗进行健康宣教指导，可以使得卒中后人群的二级预防社区管理尽可能做到及时、有效、规范。