经自然腔道取标本手术在结直肠癌根治术中的发展与现状

李明尚 综述 黄许森 审校

1.右江民族医学院附属医院胃肠外科，广西 百色 533000；2.右江民族医学院，广西 百色 533000

结直肠癌是我国常见的消化道肿瘤，以手术为主的综合治疗是其主要治疗方法。但常规腹腔镜结直肠癌根治术需要在腹壁做一辅助切口来完成标本的取出，这一辅助切口与术后疼痛、伤口并发症增加(包括术口感染、形成切口疝、肿瘤细胞种植转移和瘢痕形成等)有关。常规腹腔镜结直肠癌根治术当前面临的主要问题就是如何避免这一腹部辅助切口，更好地增加手术微创效果，减少手术相关并发症。经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)的出现能够更好地解决常规腹腔镜手术面临的问题，但其本身在某些方面也存在一定的问题和争议。

1 NOSES的发展

结直肠癌是我国常见的消化道肿瘤，其发病率与死亡率分别居恶性肿瘤的第三位和第五位[1-2]。以手术为主的综合治疗是其主要治疗方法，腹腔镜结直肠癌根治术与开腹手术相比优势更大，包括减少术中创伤、术中失血和术后疼痛等相关并发症等[3]。尽管与开放手术相比，腹腔镜结直肠癌根治术比开放手术相关并发症的发生率低，但腹腔镜结直肠癌根治术仍有10.3%～22.7%的伤口感染率和6.0%～10.8%的切口疝发生率[4]。NOSES 的出现，通过避免腹部辅助取标本切口，最大限度的达到微创的效果，为腹腔镜结直肠癌手术提供更多优势[5]。

1987年，MOURET等[6]完成了世界上首例腹腔镜胆囊切除术，开创了微创外科的新纪元；FRANKLIN等[7]在1993年首次报道了经直肠标本取出的腹腔镜结肠切除术；潘华峰等[8]率先报道了15 例机器人下直肠癌根治术+经肛取标本手术，并在腹腔内完成端端吻合，手术效果良好；2013年，王锡山[9]提出结直肠NOSES 概念，不但避免了腹部辅助切口取标本的问题，而且具有术后疼痛轻、预防腹部切口疝和切口感染等并发症的优点，并进行了大量临床实践研究，取得良好效果；汤庆超等[10]根据肿瘤位置将NOSES 分为10 种术式；2017年，王锡山[11]牵头并成立的中国NOSES同盟发布了《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识(2017)》，为我国结直肠外科医生开展NOSES 手术提供了强大的理论支持与指导。基于此，在2017版共识的基础上，其发布了新版《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识(2019版)》[12]，新版共识对结直肠肿瘤NOSES 理论技术体系进行了补充、更新和完善，以便更好指导临床实践。

2 NOSES的优势

NOSES 通过自然腔道(肛门或阴道)将肿物标本取出，不需在腹壁作一辅助切口，可完全避免发生脂肪液化、切口感染等切口并发症的相关风险[13]。患者对镇痛要求显著降低[14]，术后疼痛更少，可减少镇痛药物对机体的副作用，从而避免由于辅助切口问题而导致患者住院时间延长、医疗费用增加等情况发生。2015年，MA等[15]通过荟萃分析发现，与传统的腹腔镜结直肠肿瘤切除术相比，NOSES显着减少了住院时间并加快了术后恢复。有研究表明，NOSES组的出血量及其他手术相关并发症明显低于传统腹腔镜组，这与文献报道一致；NOSES 术后仅留有几处Trocar 孔，具有极佳的腹壁美容效果[16]。

3 NOSES存在的问题

手术安全性始终是外科医生关注的重要问题，严重的术后并发症甚至可能导致整个手术失败[17]。研究表明，与NOSES相关的总术后并发症和切口感染率较常规腹腔镜结直肠癌根治术低，但是，这两种技术在特定的术后并发症(例如吻合口漏、腹腔内脓肿和肺炎)或术后泌尿并发症的发生率无明显差异[18]。迄今为止的文献还表明，NOSES 组的手术时间较非NOSES 组时间要长，这可能是由于腹腔镜下进行结扎和肠管端端吻合所需的时间较长所致[15,19]。在2015 年对NOSES 进行的荟萃分析，结论是NOSES 有着缩短住院时间、加速术后康复、更好的美容效果以及减少术后疼痛等优势，但仍然对该技术的手术安全性存在一定的担忧[15]。

3.1 手术时长问题 腹腔镜结直肠癌根治术联合NOSES的手术时间比常规腹腔镜手术更长；众所周知，腹腔镜下肠管切除和吻合术是结直肠NOSES中最耗时且最具挑战性的手术，特别是在手术困难或外科医生不熟悉结直肠NOSES 时。手术时间的延长将不可避免地增加细菌暴露和吻合口细菌感染的风险，从而影响吻合的愈合；手术时间的延长通常与某些不利条件有关，例如肥胖男性患者，放疗后组织水肿患者或先前有心血管疾病的患者等。手术时间部分取决于外科医生的熟练程度，部分取决于手术的难度。此外，一项研究报告了NOSES 手术时间的减少趋势，表明NOSES中存在学习曲线；但是只要有常规腹腔镜手术经验的外科医生，他们的学习曲线就不会很陡；有经验的外科医生是否可以缩短NOSES 的手术时间仍存在争议[20]；进一步的研究应探索经验丰富的腹腔镜外科医生是否可以缩短NOSES的学习曲线。

3.2 细菌学问题 NOSES 的一种潜在风险是在结肠或直肠残端开放后继发的腹膜污染。在NOSES中，腹腔镜下进行腹腔内肠管切除术和吻合术，通过自然腔道(直肠或阴道)将砧座送入腹腔，这可能会引起细菌学问题[16]。就短期安全性而言，腹腔污染是一个重要问题。COSTANTINO等[14]在结直肠NOSES和非NOSES 手术中发现腹膜液的污染率为100%vs88.9%，但两组患者术后腹腔感染率比较差异无统计学意义，高污染率可能是因为他们在手术过程中没有使用无菌标本袋来保护切除的标本。国际上对结直肠癌NOSES手术的共识是：手术前应预防性使用抗生素，充分的肠道准备，术中腹腔冲洗及碘伏棉条消毒断端肠管，大量聚维酮碘和生理盐水肛门冲洗，使用腔内伤口保护器，放置盆腔或腹腔引流管，以减少NOSES的细菌负荷[21]。

4 NOSES存在的争议

4.1 肿瘤学安全性 除细菌学问题外，另一个主要问题是NOSES 在结直肠癌中的肿瘤学安全性。通过自然腔道(直肠或阴道)提取标本可能会挤压肿瘤，导致肿瘤细胞从盆腔或腹腔中掉出，这在肿瘤学安全性方面是值得怀疑的[22]。NGU 等[23]报道5 例NOSES患者在腹腔灌洗液中未发现肿瘤细胞。还有研究表明，NOSES与常规腹腔镜手术治疗结直肠癌的肿瘤学差异无统计学意义，对15例肿瘤学阳性患者进行单因素和多因素分析，研究发现肿瘤浸润深度和淋巴结转移是肿瘤学阳性的独立危险因素[24]。TEMESI 等[25]的研究显示，随着肿瘤浸润深度的增加，灌洗液中出现恶性细胞的机会增加，这表明术后腹腔灌洗液中癌细胞的阳性率可能与肿瘤本身的分期有关；虽然研究者在标本提取过程中使用无菌标本袋，以避免肿瘤植入，但NOSES 组腹腔灌洗液中仍有肿瘤细胞，可能是因为增殖和可能转移的活肿瘤细胞在手术切除之前或期间从原发部位脱落。尽管尚无明确的肿瘤植入数据，但定期使用保护性装置可预防潜在的肿瘤植入风险。LIU等[26]结果表明，随访3年后，腹腔镜结直肠癌根治术联合NOSES 与常规腹腔镜结直肠癌根治术之间的无病生存率无显著差异。DENOST等[27]研究发现，经过5 年的随访，NOSES 患者的总体生存率和无病生存率与常规腹腔镜结直肠癌根治术组相似，该结果可能归因于在NOSES中执行的一系列保护措施。

4.2 取标本途径的选择 大量文献和临床实践证明，肛门是提取结直肠标本的最理想的自然腔道，更符合微创手术的基本要求[28]。经肛门标本提取可应用于男女两性患者，并具有构建吻合口的额外优势；当比较经阴道和经肛门提取物时，后者是首选的；但反复经肛门操作会不会对肛门功能造成一定的影响，不同的文献报告具有不同的结论。与肛门相比，阴道也被认为是另一种理想的选择，经肛门不易取出的或更大的标本可选择经阴道取出；此外，妇科肿瘤切除也可以通过经阴道取标本提取同时完成。但是，经阴道取标本有以下局限性：首先，该技术仅限于女性患者；其次，打开阴道壁可能会增加术后并发症和性功能障碍的风险，有研究表明经阴道取标本并不会引起性功能障碍；也有研究表明，经阴道取标本存在着直肠阴道瘘形成、肿瘤阴道转移等风险[29]；但相关研究病例数量偏少，不具说服力，需要更大数量的相关研究报告来佐证；最后，经阴道NOSES 也受到伦理学的限制；经阴道取标本不适合育龄、青春期或无性生活中的女性患者[24]。

5 NOSES的患者选择

根 据《International consensus on natural orifice specimen extraction surgery(NOSES)for colorectal cancer》[22]及《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识(2019 版)》[30]，NOSES 手术不仅要符合常规腹腔镜结直肠癌根治术的适应证，而且还要满足其特有的要求：肿瘤浸润深度一般为T2～T3；身高体质量指数(BMI)≤30 kg/m2；经肛门取标本要求标本最大环周直径≤5 cm，经阴道取标本手术要求标本最大环周直径≤7 cm。临床中，可以根据肠系膜肥厚程度、自然腔道解剖结构等情况，灵活掌握手术适应证；当出于任何原因未指示局部切除时也建议将NOSES 用于良性肿瘤、Tis和T1肿瘤；不建议对局部晚期肿瘤、肿瘤引起的急性肠梗阻和肠穿孔以及中转开腹的患者。

6 结语

尽管NOSES 手术有着出血少、疼痛少、住院时间短及更好的微创效果等优点，但也存在手术时间长、可能会增加腹腔污染等问题；并且是否会增加肿瘤植入的风险、是否会对肛门或阴道功能产生一定的影响存在争议。目前，腹腔镜结直肠癌根治术联合NOSES的相关研究虽然逐年增多，但多数研究结果的证据等级不足[30]。仍需要通过收集大规模的临床病例，来评估NOSES在结直肠癌根治术中的近期及远期疗效，因此NOSES在腹腔镜下结直肠癌根治术近期及远期疗效的影响仍需要更加充分、详细的研究来指导实际临床。