急性胰腺炎严重程度及预后的影像学评估进展

宁晓详，彭婕

长江大学附属第一医院荆州市第一人民医院放射科，湖北 荆州 434000

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一种累及胰腺、全身器官的胃肠道急症，常需多学科会诊，其病因主要是胆道结石，但目前由酒精、高脂血症等引起的急性胰腺炎患者数目也在增加。病患临床发病特征为伴有恶心呕吐的背部放射性中上腹痛，同时可有发热、血胰酶升高等表现。大多数患者病情较轻，属于急性水肿型胰腺炎，预后较好；少部分出血坏死型重症患者多伴有胰腺坏死和器官衰竭等并发症，死亡率高达20%[1]。因此早期识别重症AP 尤为重要。依据2012年修订的亚特兰大分类及我国的实际情况[2]，AP按其严重程度可分为以下三种类型(表1)。计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MR)及超声(US)技术不仅可用于诊断胰腺炎，同时对AP 严重程度和预后还具有预测价值。现就影像学检查对AP严重程度及预后的评估价值进行综述。

表1 AP严重程度分类

1 CT应用进展

1.1 CT 平扫及增强扫描 CT 检查不仅可以诊断AP，并且可以通过形态学评分系统评估其严重程度，被认为是评估AP的金标准[3]。近些年，随着CT研究的不断深入，许多学者在CT 增强胰腺坏死方面取得了一定进展。

1.1.1 CT评分系统 评估AP严重程度及预后的影像评分系统有CT 严重程度指数(CT severity index，CTSI)和改良CT 严重程度指数(modified CT severity index，MCTSI)。CTSI (表2)由BALTHAZAR 等[4]提出，该指数从胰腺炎性改变和坏死两个角度评估AP病情。文献对CTSI 进行改良提出MCTSI，同时将二者对AP 严重程度和预后的评估价值进行比较，发现MCTSI 较CTSI 的敏感度和准确度更高[5]。CTSI 具有以下局限性：首先，该指数不能准确判断胰腺外并发症的存在，而这些并发症(如胸水、腹水、胃肠道穿孔及炎症等)在一定程度会影响患者的预后；其次，坏死分界值30%～50%和>50%两者的死亡率无明显差别。文献经过研究之后同样认为：与CTSI相比，MCTSI不仅是一种更简单、更准确的评分工具，而且与住院时间、感染发展、器官衰竭和死亡率有更强的相关性[6-7]。当今涉及到AP的CT增强研究中，增强检查的时间段不尽相同，大部分研究的CT增强检查时间选在发病后72 h内。但文献研究结果表明：由于发病72 h内胰腺可能没有形成坏死，CT增强检查无法发现胰腺形态学改变，导致其对AP严重程度评估产生误差。所以目前关于CT增强检查的合理时间段仍处于探讨状态[8-10]。在AP的影像评分系统和临床评分系统对比方面，有研究通过Meta 分析量化CTSI 和MCTSI 预测AP 严重程度和死亡率的准确性，证明二者之间存在良好相关性[11]。另外在少量研究MCTSI的实验中，YANG等[12]发现：与急性生理和慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)和床旁严重指数(beside index for severity in acute pancreatitis，BISAP)相比，MCTSI 在预测局部并发症方面表现较为突出。尽管APACHE Ⅱ评分也可以作为AP并发症的预测指标，但其敏感性低于CTSI，同时由于CT检查相对容易获取，因此更适合用于评估患者入院时的病情。2018年，CHOI等[10]选用两个临床参数和两个影像参数构建分类树分析模型，该研究认为与其他单一参数相比，临床参数与影像参数的结合对疾病严重程度的早期预测有显著的特异性和准确率，可早期识别需要密切监测或积极干预的患者。PAPACHRISTOU 等[13]分析临床评分系统对AP严重程度的评估已经达到最佳效果，需要从其他方面切入，才能进一步提高早期预测准确性。但现今国内外临床参数结合影像参数的研究较少。

表2 CT严重指数和改良CT严重指数

1.1.2 胰腺坏死的CT 评价 胰腺坏死包括胰腺实质坏死、胰腺外坏死及混合坏死，其中，混合坏死类型患者较多见，只有少部分患者仅存在胰腺外坏死，极少部分患者仅存在胰腺实质坏死。不同坏死类型患者病程及后续治疗不同[14-15]。研究将胰腺混合坏死体积量化，与最常用的AP 严重程度评分(如Balthazar评分、CTSI 等)进行比较，结果显示：胰腺混合坏死体积是预测是否器官衰竭、入住ICU等临床转归最准确的参数，同时与住院时间也存在较强相关性，但住院时间不仅与AP 严重程度有关，还受其他因素(如基础疾病等)的影响[16]。CAKAR等[17]和MEYRIGNAC等[18]作了相似的研究，但纳入研究的指标是胰腺外坏死体积，研究结果发现其在预测感染和器官衰竭方面比以上评分系统有更显著的效果，并且无需CT增强扫描。文献在此基础上深入研究发现：胰腺外坏死程度与胸水、腹水的发生率呈正比，且胰腺外坏死患者比急性水肿性胰腺炎患者的临床病程更长、预后更差[19]。文献通过对比仅有胰腺外坏死与混合坏死患者的临床预后发现：仅有胰腺外坏死的患者发生器官衰竭的风险更低[14]。该研究结果同时表明两种坏死型患者合并感染的概率较高[14，16-19]，而感染是引起晚期器官衰竭的重要原因。当合并感染时，两种坏死类型患者的临床预后相似，因此早期识别、监测、治疗感染对坏死型胰腺炎患者十分必要。以上研究[14，17-18]对于胰腺外坏死体积阈值的结论不同，我们推测原因可能在于纳入研究患者的CT检查时间段或坏死体积测量手段等不同。综上，胰腺坏死是与患者预后(如患者的器官衰竭、感染等并发症)密切相关的参数。CT增强能够通过评分系统评估AP 严重程度及预后，并可用于测量胰腺坏死体积，具有简单、快速、重复性高等优点。

1.2 CT 灌注 CT 灌注技术(CT perfusion，CTP)通过血容量(blood volume，BV)、血流量(blood flow，BF)、表面通透性(permeability surface，PS)、平均通过时间(mean transit time，MTT)反映组织血流状态，判断组织是正常或者缺血、坏死。如前所述，起病72 h之内的AP患者未形成胰腺坏死[8-10]，此时行CT增强检查评估病情可能会引起一定误差。而CTP在发病后24 h内对检测胰腺坏死区域的缺血状态较为敏感[20-22]，更有利于早期进行治疗，避免器官衰竭的发生。文献表明灌注参数会随着患者病情改变呈现不同的变化趋势，BF和BV 与AP 严重程度呈负相关，而MTT 和PS 差异对AP病情分度无参考意义[23]。

2 磁共振应用进展

磁共振成像(MRI)具有较高的组织分辨力，可以准确显示胰腺实质和胰管的形态异常。磁共振新技术的进步使MRI在AP严重程度及预后方面的应用变得愈加广泛。

2.1 常规磁共振成像 MRI对AP严重程度及预后的评分系统(MR severity index，MRSI)类似于CTSI，研究根据非增强磁共振成像(non-enhanced MRI，NEMRI)结果确定MRSI，发现其与AP严重程度及临床转归结果(住院天数、并发症、是否死亡)显著相关[24]。然而部分研究认为MRI在预测死亡率方面存在局限性，该研究结果显示死亡组和存活组患者的MRSI评分差异无统计学意义[25]。该学者在另一研究中发现AP 合并出血的患者临床表现更严重，更可能发展为器官衰竭，住院时间更长[26]，因此出血可能是反映AP 预后较差的一个新指标。有文献也得出类似结论：有胰腺出血征象患者全身性并发症较多，住院时间较长[27]。文献在对比MRI 与CT 技术的基础上，将MRI 与临床评分系统进行比较，结果显示其与Ranson评分之间存在显著相关性[25-26，28-29]，这支持应用MRI 技术评估AP 严重程度。该文献结果同时显示MRSI和APACHEⅡ评分对AP 的评估结果没有显著的相关性[25]。推测原因可能是：这两种评分系统评估依据不同。APACHE Ⅱ评分主要反映AP 病程中的全身并发症；而MRI 对胰腺及胰周组织病变形态评估更有意义。一些研究表明，MRI 在评估AP 方面与CT 具有相似的价值，因此我们认为MRI可作为碘对比剂禁忌证或孕妇等AP患者的首选影像检查方法[24，27，29-30]。

2.2 MRI新技术

2.2.1 扩散张量成像 扩散张量成像(diffusion tensor imaging，DTI)是一种非侵入性的扩散磁共振成像，它可以反映水分子各向异性弥散程度和弥散能力。文献根据MRSI结果评价各向异性分数(fractional anisotropy，FA)和表观弥散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)与AP严重程度的相关性，得到AP患者胰腺ADC值和FA值与其严重程度呈负相关的结论[31]。

2.2.2 磁共振弹性成像 磁共振弹性成像(MR elastography，MRE)是一种利用剪切波定量测量活体组织内弹性硬度的磁共振成像技术[32]，具有简便、快速等优点[33]。广泛的炎症细胞浸润、间质水肿和灌注量增加是AP 患者胰腺组织改变的特征，这些因素均会导致胰腺硬度增加[34]。文献指出在入院24 h内，MRE对AP 严重程度的预测价值与CTSI、APACHE-II 和BISAP评分相似，与CT增强相比，MRE可以早期发现与AP相关的组织学改变[33]。

3 超声应用进展

常规超声因无法显示胰腺坏死，对评估AP 严重程度的作用有限[35]，而目前超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)成像技术日趋成熟[36-39]，该技术可实时显示胰腺微循环血流灌注情况，增大胰腺坏死灶与邻近正常组织的差异。

一些早期研究发现超声造影可以准确诊断胰腺坏死，可应用于预测临床预后[37-38]；RICKES 等[37]在另一项研究[35]中使用类似CTSI 的指标—超声造影严重指数(ultrasound severity index，USSI)，发现其与住院时间等预后显著相关。国内研究同样认为CEUS对预测AP 严重程度及器官衰竭具有较高价值，并且可以弥补Ranson 评分在反映胰腺局部病变方面的不足[39]。由于CEUS 和CT 增强在评估AP 方面的作用类似，所以当患者出现碘对比剂过敏或肾衰竭时，可以进行超声造影检查。

4 小结

本文对目前应用于AP的几种影像技术进行研究分析，得出以下结论：CT平扫及增强扫描凭借其检查的便捷性和评分系统的高灵敏度、特异度，已被广泛认可，成为评估AP严重程度的金标准，但其仍存在固有的局限性，如：电离辐射、碘对比剂过敏风险等。与CT检查相比，MRI价格昂贵、检查时间较长，CEUS易受腹水、胃肠道气体、脂肪以及移植因素(如支架移植物的回声反射等)的影响，同时二者对严重程度及预后等的预测价值需要更多的实验论证，因此MRI、CEUS可以作为补充检查手段。随着临床对AP研究的不断深入，未来实验可在CT 研究的基础上增加其他临床评分系统或实验室检查指标综合分析比较，以求更准确地评估AP患者的严重程度及预后。