硕通镜与经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的Meta分析

顾君，吴海超，何泽喜，丁明霞

昆明医科大学第二附属医院泌尿外科，云南省泌尿外科研究所，云南 昆明 650101

尿路结石是临床常见疾病之一，以肾结石和输尿管结石居多，其发病的影响因素众多，包括性别、种族、年龄、气候环境、生活习惯、饮食及营养状态等[1-3]。临床上上尿路结石多为草酸钙结石，质硬，粗糙，不规则，因此不易通过饮水、运动、药物治疗等方式进行排石，大多需要有创性治疗方式的干预，主要包括体外冲击波碎石、肾输尿管切开取石术、经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、输尿管镜碎石取石术等几种方式。目前AUA 结石外科手术指南建议将PCNL 作为肾内结石>2 cm 或下极结石>1 cm 患者的一线治疗方案[4]，亚洲泌尿学会尿石病临床指南也将PCNL 作为肾结石的主要治疗方案[5]。负压组合式输尿管镜(硕通镜)是近年来应用于上尿路结石治疗的一种前沿新技术。与传统的输尿管镜相比，硕通镜最大的特点就是具有负压吸引和可视化置镜，即能够在直视情况下建立通道，并且在手术过程当中结石收集导管始终与负压吸引系统相连，有效增加了碎石清除的效率，所以对结石患者的创伤较小，在清除结石方面较为彻底，患者术后康复速度快，就医体验好，并且能有效缓解术后临床护理压力，备受医生和患者的欢迎，现阶段的许多临床研究也印证了这一观点[6-9]。但目前关于PCNL 和硕通镜哪种方式在治疗上尿路结石方面更加安全有效尚无定论，故本文对已发表的相关研究进行Meta 分析，试图为临床治疗选择提供循证证据。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

1.1.1 研究类型 病例对照研究、队列研究、随机对照研究。

1.1.2 研究对象 经临床确诊为上尿路结石的患者，且所有患者术前均经过影像学检查证实予以排除自行排出结石的情况，无明显手术禁忌证，并愿意接受相关手术治疗方案。患者年龄、性别、种族不限。

1.1.3 干预措施 试验组采用硕通镜治疗；对照组采用PCNL治疗。

1.1.4 结局指标 术后第1天结石清除率、术后1个月结石清除率、术后结石清除有效率、并发症发生率、平均手术时间、术中出血量、术后住院时间。

1.1.5 排除标准 ①非中、英文文献；②不能获取全文或无法提取本文相关结局指标的文献；③研究对象有其他重大疾病可能对术后相关结局产生较大干扰的患者，如伴有严重心肺功能障碍、重度尿路感染等；④实验设计不合理、干预措施及结局指标不相符或无法合并效应量的文献；⑤综述、评述性论文、会议论文、动物实验论文、病例个案报告等文献；⑥对于研究人群可能重复的实验，排除样本量小或发表年限较远的文献。

1.2 文献检索策略 计算机检索Punmed、The Cochrane Library、EMbase、CBM、VIP、CNKI、万方数据库，检索并汇集有关硕通镜和PCNL 治疗上尿路结石的研究，检索时限均为建库至2021年3月。同时阅读相关文献，采用溯源检索的方法补充符合要求的文献。采用主题词+自由词的检索方式，英文检索词主要包括(NCBI 数据库确定主题词和自由词等)：“Flexible ureteroscopy”；“Negative pressure”；“Shuo tong”；“Suction”；“Sotn”；“Nephrolithotomy，Percutaneous”“Nephroscope”；“Nephroscopy”；“Kidney Calculi”；“Ureteral Calculi”；“Kidney Stone”；“Ureteral Stone”；“Urinary stone”等，中文检索词主要包括(选用CBM数据库确定主题词和自由词等)：“硕通镜”；“负压组合式输尿管镜”；“肾造口术，经皮”；“经皮肾镜”；“尿路结石”；“肾结石”；“输尿管结石”，检索策略通过布尔逻辑运算符(AND/OR/NOT)、位置算符、截词符等确定文献检索提问式。如图1，以中文数据库CNKI 和外文数据库Pubmed检索为例，展示本文的具体检索策略。

图1 检索策略

1.3 文献筛选和数据提取 由两位作者独立根据文献标题、摘要、全文内容依据纳排标准进行文献筛选和数据提取，并相互核验，遇到分歧由两人协商判定，缺乏的文献资料尝试联系作者获得。主要提取的文献数据包括：①文献的基本信息：标题、第一作者、发表年限、研究类型等；②研究对象的基本特征：实验组和对照组的样本量、患者年龄、性别、结石大小和位置等；③实验组和对照组的干预措施；④相关结局指标的测量数据结果；⑤文献进行偏倚风险评价的判断指标。

1.4 偏倚风险评价 本研究中对纳入的回顾性病例对照研究/队列研究采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)量表进行偏倚风险评价，随机对照试验采用Cochrane风险偏倚评估工具进行偏倚风险评价。

1.5 统计学方法 选取Revman 5.4 进行本研究的统计检验。连续性变量采用均数差值(mean difference，MD)，二分类变量采用比值比(odds ratio，OR)，计算各效应量及95%CI。使用χ2检验纳入研究间的异质性(检验水准为α=0.1)，若I2≤50%，则认为无明显统计学异质性，采用固定效应模型；若I2>50%，则认为存在明显统计学异质性，需进一步寻找异质性来源，在排除明显影响临床异质性因素后，采用随机效应模型进行Meta 分析。临床异质性通过敏感性分析和亚组分析等方法予以排除，或只进行描述性统计与分析。Meta 分析检验水准为α=0.05。倒漏斗图衡量文献是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选过程及纳入结果 按照本文制定的检索策略初步筛检共获得相关文献638 篇，经过逐层筛选排除，共纳入9 篇文献[10-18]，包括8 个回顾性研究和1个前瞻性研究，共计835例患者，其中硕通镜组406例患者，PCNL组429例患者。文献筛选过程及结果如图2。

图2 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征和偏倚风险评价结果 见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 结果分析

2.3.1 结石清除率 纳入的文献中有5 个研究[10,12-14,16]报道了术后1 d 结石清除率，5 个研究[10，14-17]报道了术后1个月结石清除率，1个研究[15]报道了术后7 d 结石清除率，1 个研究[18]报道了术后3 个月结石清除率，1 个研究[11]报道了术后结石清除有效率(但未提供术后具体随访时间)。因纳入文献中报道结石清除率的术后随访时间各不相同，因此本研究除了对术后1 d 和1 个月的结石清除率进行统计分析外，还将上述情况均视为结石清除有效的情况，以对术后结石清除总体有效率进行统计分析。其中术后1 d清除率共纳入了5 个研究，包含531 例患者；术后1 个月清除率共纳入了5个研究，包含399例患者；结石清除有效率共纳入了9 个研究，包含835 例患者。结果显示上尿路结石术后1 d 和1 个月结石清除率的Meta 分析各研究之间异质性较低，分别为P=0.13，I2=44%；P=0.67，I2=0 (图3、图4)，采用固定效应模型Meta 分析结果显示：硕通镜组治疗上尿路结石术后1 d和1个月结石清除率均低于PCNL 组，两组之间的差异具有统计学意义(OR=0.47，95%CI：0.26～0.82，P=0.008)(OR=0.17，95%CI：0.07～0.39，P<0.000 1)。总体清除有效率的Meta 分析各研究之间出现中等异质性(P=0.04，I2=50%) (图5)，固定效应模型Meta 分析结果显示硕通镜组术后总体结石清除有效率也低于PCNL组，两组之间的差异有统计学意义(OR=0.50，95%CI：0.29～0.84，P=0.009)，并且进一步对其进行亚组分析以探讨其异质性来源，将结石清除有效率按结石大小进行亚组分析，结果显示各组内异质性明显降低(见图6)，这提示结石大小可能是术后结石清除有效率的异质性来源。

图3 硕通镜与经皮肾镜治疗上尿路结石术后1 d结石清除率比较的Meta分析

图4 硕通镜与经皮肾镜治疗上尿路结石术后1个月结石清除率比较的Meta分析

图5 硕通镜与经皮肾镜治疗上尿路结石清除有效率比较的Meta分析

图6 结石清除有效率亚组分析(按结石大小)

2.3.2 并发症发生情况 纳入的文献[10-18]均报道了并发症发生情况，其中主要包括发热、出血、感染、输尿损伤、石街形成等，但由于各研究中报道的并发症类型各不相同，并且对于并发症的严重程度难以追溯，故仅对并发症的总体发生情况进行统计分析。Meta 分析结果显示纳入研究之间的同质性良好(P=0.440，I2=0%)，固定效应模型分析结果显示：硕通镜组术后并发症发生率明显低于PCNL组，且两组之间的差异有统计学意义(OR=0.30，95%CI：0.19～0.47，P<0.000 01)，见图7。

图7 硕通镜与经皮肾镜治疗上尿路结石并发症发生情况比较的Meta分析

2.3.3 平均手术时间 纳入的9篇研究[10-18]均报道了平均手术时间，但因各研究间存在高度异质性(P<0.000 01，I2=98%)，通过逐一去除每篇文献后仍未找到异质性来源，采用随机效应模型进行分析，结果显示：硕通镜组平均手术时间相较于PCNL 组更短，两组间比较差异有统计学意义(MD=-15.30，95%CI：-25.01～-5.60，P=0.002)，见图8。

图8 硕通镜与经皮肾镜治疗上尿路结石手术时间比较的Meta分析

2.3.4 术中出血量 7 篇[10-13,15-17]文献报道了术中出血量，其中两篇[14，18]仅报道了血红蛋白蛋白下降值(g/L)，未提供术中出血量(联系作者后未提供相关数据)，故将这2 篇予以剔除。剩余研究之间的异质性明显(P<0.000 01，I2=98%)，经敏感性分析和亚组分析后未找到明显异质性来源，采用随机效应模型进行Meta 分析，结果表明：硕通镜组术中出血量较PCNL 组少，差异具有统计学意义(MD=-27.50，95%CI：-35.71～-19.28，P<0.000 01)，见图9。

图9 硕通镜与经皮肾镜治疗上尿路结石术中出血量比较的Meta分析

2.3.5 术后住院时间 纳入文献中有4 篇文献报道了术后住院时间[10,14,16,18]，各研究间的异质性明显(P=0.000 2，I2=84%)，见图10，敏感性分析发现，剔除梁昌卫[10]该文献后异质性明显降低，这提示术后住院时间组的异质性可能来源于该篇文献，予以剔除后，Meta 分析结果显示同质性良好，硕通镜术后住院时间少于PCNL 组，差异仍具有统计学意义(MD=-2.18，95%CI：-2.54～-1.83，P<0.000 01)，见图11。

图10 硕通镜与经皮肾镜治疗上尿路结石术后住院时间比较的Meta分析

图11 硕通镜与经皮肾镜治疗上尿路结石术后住院时间的异质性分析

2.4 漏斗图分析 对各结局指标进行漏斗图分析(图12A～12G)，其中术后并发症发生情况的漏斗图(图12D)两侧分布基本对称，且均位于漏斗图的中上部分，说明该结果可信度较大，未见明显的发表偏倚，余指标可能存在一定偏倚，这与纳入文献数量较少有关。

图12 各结局指标的漏斗图分析

3 讨论

随着人们生活习惯和饮食结构的变化，尿路结石呈现出逐年上升的趋势[19]，目前在人群中的患病率达1%～20%[20-21]。此外，在临床上尿路结石患者往往伴有尿路梗阻和尿路感染，三者之间相互促进，相互影响，这使得尿路结石极易复发，许多患者深受其苦。更重要的是，上尿路结石早期通常没有症状，许多患者往往不重视，一旦后期因结石负荷过大而导致尿流梗阻时就容易造成肾功能损害[22-24]、肾衰竭等严重的并发症。

PCNL 是重要的泌尿外科腔内技术之一，在处理单发、多发性、铸型结石、鹿角状结石以及众多复杂性肾结石方面具有其独特的优势。相比于传统切开取石手术，PCNL有效减小了手术创伤，并且能根据术中情况选择将结石一次性击碎取出或者分期进行，因此对于结石的清除效果较好。但PCNL同时存在有术中和术后出血风险大等问题，这也使得许多患者望而却步。随着近年来外科手术机械的不断改进，硕通镜作为一种具有负压吸引和可视化置镜功能的器械应运而生，该技术适用于上尿路结石，而对于脊柱畸形、马蹄肾、孤立肾等复杂性结石患者尤为适用，因此硕通镜在结石治疗中具有重要意义。该手术方式具有诸多优点：手术创伤小，并发症少，适用性广，术后恢复时间短，常常2～3 d即可出院，因此其已经被逐渐应用于临床结石治疗当中。目前关于PCNL 和硕通镜在治疗上尿路结石方面孰优孰劣尚无定论，因此本研究就这两种手术方式在上尿路结石治疗中的安全性及有效性进行探讨，以期为临床治疗选择提供高质量的证据。

本研究结果提示硕通镜在治疗上尿路结石中相较于PCNL 而言更为安全可靠，这很大程度上与硕通镜的特殊构造有关。第一，硕通镜在术中借助标准镜的引导可以将置镜过程可视化，使术者能在直视下将碎石镜准确置入到输尿管中，在大大提高了置鞘成功率的同时避免了由于操作不当所导致的输尿管黏膜损伤甚至穿孔等并发症。第二，硕通镜在操作过程当中采用低压灌注、持续对流的方式，使手术视野的清晰度更佳，同时吸收了激光在术中所产生的大部分热能，降低对周围组织的热损伤，并且有效防止了水中毒、肾脏损伤、术后泌尿系感染问题。第三，PCNL 需要根据患者具体的结石情况人为地建立一个或多个皮肾通道，这不仅对术者的操作技术是一个挑战，同时也增加了手术时间以及术中和术后出血、泌尿系统感染、肾功能损害等手术风险[25]，而硕通镜经自然腔道逆行完成手术操作，避免了许多有创性手术的并发症，对于上尿路结石合并感染的患者可以通过降低肾盂压力减小细菌和毒素入血的风险，有利于患者术后康复，缩短术后住院时间。除此以外，硕通镜的负压吸引作用使其能够在粉碎结石的同时利用负压将粉末状的碎石吸出体外，同步完成碎石和清石操作，从而有效避免了碎石屑对手术操作干扰，极大地提高了手术效率，有利于患者术后恢复。术者在术中还可以根据操作需要，随时调节腔内压力大小，不单有效减少了上端输尿管结石逃逸的可能性，还能防止因术中腔内压力过高而导致的一系列并发症，保证手术治疗的安全。但遗憾的是，本研究发现硕通镜在结石清除率方面相较于PCNL 却稍逊一筹，这一方面是因为许多术者经过多年的手术经验积累，对PCNL 技术的掌握程度和熟练程度都较高；另一方面是因为随着近年来多通道PCNL技术的成熟，PCNL在碎石视野、角度以及取石方面具有更大优势，能够处理许多复杂性结石。硕通镜由于是经尿道逆行进入的，术中的手术视野及碎石角度相对受限。另外，本研究中关于平均手术时间的Meta分析异质性较高，通过逐一去除每篇文献进行敏感性分析以及反复核查文献信息进行亚组分析后仍未找到产生异质性的明显原因，分析发现纳入文献中的手术时间相差较大，其原因可能与各地医疗水平、术者手术经验、对硕通镜技术的熟练程度等诸多原因相关。而术中出血量异质性高是因为上尿路结石手术的术中出血量难以准确地计算其精确数值，通常是根据手术前后血红蛋白值变化进行估算，因此不免存在一定误差。但总体而言，本文纳入研究中硕通镜组的手术时间和术中出血量均明显少于PCNL 组，希望今后能有更多高质量的临床随机试验证实该结论的科学性。

本研究不免存在一些局限性，纳入的文献数量较少，质量欠佳。此外，目前相关的研究多为回顾性病例对照研究，且结局指标缺乏一定的标准性，可能导致存在一定的偏倚。但总体而言，本研究主要结局指标的异质性在可接受范围之内，并且分析发现了结石大小为异质性来源。当然，异质性还可能与术者技术水平、医疗条件有关。本研究漏斗图显示纳入文献可能存在一定偏倚，这可能与术者操作不熟练、阴性结果不利于发表、失访等因素相关，所以应当谨慎对待这些结果，并且期待在未来能有更多大样本、多中心、高质量的前瞻性研究和随机对照研究对其进行更深入的探讨。

综上所述，硕通镜是一种安全有效的治疗上尿路结石的新技术。在现今提倡快速康复的时代，外科手术的安全性问题显得尤为重要，而硕通镜对于上尿路结石患者来说可能是一种更安全有效的治疗选择，具有很大的临床应用价值。