生物功能性修复系统制作全口义齿的应用现状与展望

谢航 综述 王志伟 审校

暨南大学口腔医学院，广东 广州 510632

牙列缺失是口腔系统常见病和多发病，严重影响患者进食、发音与外貌。在无牙颌患者中，佩戴全口义齿能延长患者的寿命[1]。生物功能性修复系统(biofunctional prosthetic system，BPS)是一种高质量的义齿制作系统，由一系列标准化的步骤组成，包括取模、咬合记录、排牙、聚合、完成与义齿交付[2]。BPS常用于全口义齿修复，也可用于可摘局部义齿修复、天然牙支持的覆盖义齿和种植体支持的覆盖义齿修复[3-4]。与义齿制作方法、咬合方式和印模方法相比，决定义齿成功最重要的因素就是准确的颌位关系记录[5]。全口义齿制作质量将会影响患者口腔健康相关生活质量[6]。BPS全口义齿(biofunctional prosthetic system complete denture，BPSCD)采用正中托盘初步记录颌位关系，在制取闭口式终印模时通过发音确定咬合高度，使用Gnathometer M 装置描绘哥特式弓确定颌位关系。BPSCD 将制取印模和咬合关系记录融合为一步，正是采用这种科学的颌位关系记录方法，BPSCD能获得更高的义齿制作质量。

1 影响BPSCD吸附力的解剖颌位因素

传统全口义齿(conventional complete denture，CCD)佩戴时，常面临义齿固位力不足的问题。BPSCD拥有良好的吸附力，义齿吸附在牙槽嵴上，能获得很好的固位。准确理解吸附性机制是获得义齿有效吸附力的前提[2]。在上颌义齿的唇颊区，义齿基托的外表面与唇颊黏膜接触，内表面与牙槽嵴黏膜接触。在后堤区，基托组织面后缘与口腔黏膜通过表面张力而紧密贴合。下颌义齿基托支承面积小，黏膜的活动度是上颌的2～3 倍[7]，其封闭机制较上颌复杂，义齿基托获得吸附力的大小明显受到一些解剖颌位因素的影响。下颌义齿的稳定性与牙槽嵴形态是义齿制作成功的重要因素[8]。根据Ⅱ[9]的研究，他采用调查问卷的方式研究了175例佩戴下颌吸附性全口义齿患者的下颌骨牙槽嵴吸收量、舌下褶皱区海绵样组织的量、下颌舌骨后窝的空间、磨牙后垫的形状、舌后退和咬合稳定性以及有无下颌骨隆起七个项目，结果显示下颌骨量减少、舌下皱襞处海绵状组织缺乏、下颌舌骨窝空间不足、磨牙后垫形态不良、舌的位置后退和咬合不稳定是吸附力丧失的危险因素。当上述因素不佳时，下颌义齿获得吸附力的可能性显著下降。

1.1 剩余牙槽嵴的量 根据X线片上显示下颌颏孔上方的剩余骨量来判断，当颏孔上方剩余骨量与颏孔下骨量相等时条件良好，当剩余骨量不等时为中等，当剩余牙槽嵴吸收已经接近颏孔时为条件不良[10]。当牙槽骨高度不够时，在制取初印模时可采取相应策略，在托盘内面可以放置三个软蜡块来抬高托盘高度。

1.2 BTC 点 颊舌闭合点[2](buccal mucosa and tongue side contact，BTC)位于磨牙后垫上方，当患者闭口时颊黏膜与舌体侧缘接触形成BTC点，以保证下颌义齿基托后缘封闭。在无牙颌患者此间隙至少有3 mm，当患者垂直距离无法升高时，将影响BTC 点的形成，义齿将不能获得吸附。BTC 点大多位于磨牙后垫远中1/3，义齿基托后缘应覆盖全部磨牙后垫，以保证义齿基托边缘伸展超过BTC点，在此处形成完全封闭。而基托边缘颊侧和下颌舌骨后窝过度伸展以及人工牙排列干扰到颊舌肌运动时，都将导致BTC点的破坏。

1.3 Someya 系带 SOMEYA[7]研究发现在下颌第二磨牙远中有一条索样或褶皱样的结构，其发生率约为10%。连接下颌第一磨牙中央窝与下颌第二磨牙近、远中点隙得到一条直线，通过下颌第二磨牙远中边缘做这条直线的垂线得到一个交点，当天然牙列存在时，Someya的起点位于这一交点的颊侧(2.9±0.6)mm、远中(2.3±0.4)mm处。而在无牙颌患者的口腔内，Someya系带起于磨牙后垫前缘牙槽嵴中点的颊侧(2.4±0.7)mm、远中(1.4±0.4) mm 处。Someya 认为这一结构在口腔行使咀嚼功能时，辅助口腔前庭的舒张与收缩。咀嚼终止时，这一结构有助于义齿基托边缘的封闭与义齿稳定。吞咽时，Someya 系带的存在将颊黏膜向内牵拉，有利于BTC 点的形成。在制作个别托盘时，应避开这Someya系带以免妨碍其活动。

1.4 舌下皱襞区 舌下皱襞区海绵样组织覆盖在下颌义齿基托舌侧边缘。舌下皱襞区海绵样组织丰富时，义齿基托可获得有效吸附力；若此区海绵样组织缺乏，开口过程中舌体后退容易导致边缘封闭的破坏[2]。

1.5 下颌舌骨后窝区 下颌义齿基托在下颌舌骨后窝区应延伸到下颌舌骨嵴下2 mm 以上，防止舌的侧方运动影响基托稳定[2]。由于下颌舌骨区的倒凹存在，义齿基托在此处与黏膜不能完全贴合，主要通过舌体侧缘对基托的压力来辅助义齿的稳定。

1.6 磨牙后垫 有研究认为，从义齿基托边缘封闭的角度考虑，义齿后缘应覆盖全部磨牙后垫[2]。磨牙后垫的大小和形状也会影响下颌义齿基托边缘封闭与稳定，SHARMA 等[11]研究了150 例无牙颌患者磨牙后垫的大小与形状，发现51.3%的磨牙后垫为梨形，14.3%的磨牙后垫为圆形，34.3%为三角形，其中梨形和三角形磨牙后垫有利于义齿后缘边缘封闭与稳定。

1.7 下颌位置 有研究根据舌骨的位置来判断下颌骨位置是否稳定[2]。在头颅侧位片上，通过卵圆孔出口向眶耳平面(frankfort plane)引垂线得到PTV线，当舌骨体位于PTV 线后方时，认为下颌骨位置稳定，当舌骨体位于PTV 线前方时，认为下颌骨位置不稳定，此时需要使用治疗性义齿[12]。

2 BPSCD的临床制作

2.1 术前沟通 义齿制作前必须评估患者治疗的动机和情感态度，因为患者对修复体的期望值可能高于牙医[13]。佩戴全口义齿的咀嚼能力受到性别和身体健康状况的影响[14-15]，女性全口义齿佩戴患者以及身体虚弱的患者，咀嚼效率更低。充分的术前沟通能降低患者预期，减少医患矛盾的发生，必要时应考虑其他修复方式。对BPSCD治疗的预后可以通过术前检查影响吸附力的相关因素来评估。医生需要患者共同配合，在神经肌肉控制和咀嚼言语功能方面帮患者取得成功，并告知患者应定期维护义齿、咨询牙医[16]。研究发现，女性全口义齿佩戴者较男性佩戴者咀嚼能力低下[15]。患者对旧义齿越满意，就越难接受新义齿。对旧义齿的评估应参考患者使用义齿后的感受，一般用口腔健康影响记录(oral health impact profile，OHIP)中的若干问题来综合评价患者对口腔健康认知度，具有很高的认可度[17-18]。

2.2 义齿制作 BPSCD 制作需要患者四次就诊过程[19]。

2.2.1 制取初印模 采用藻酸盐轻体和重体印模材料，Accu-dent 托盘制取上颌初印模，FCB 托盘(frame cut back tray)制取下颌印模。使用正中托盘(Central Tray)做初步咬合记录，将混合好的硅橡胶重体材料放入正中托盘，让患者咬合到原先测量的咬合高度。灌注石膏模型，将初模型上颌架，制作个别托盘。

2.2.2 试戴 试戴附有Gnathometer M 装置的个别托盘，制取闭口式功能性终印模。先通过重体硅橡胶(virtual heavy body，Ivoclar Vivadent)进行边缘整塑，然后用轻体硅橡胶(virtual light body，Ivoclar Vivadent)制取闭口式功能印模。调整Gnathometer M 装置，采用息止合间隙法确定垂直高度，进行哥特式弓描记确定下颌水平位置。灌注石膏模型，面弓转移上颌架，进行模型分析。采用排牙板按解剖学标志排列人工牙。

2.2.3 修整蜡型与义齿完成 蜡型的形态决定了最终完成的基托形态，蜡型的抛光应当利于义齿的稳定与边缘封闭。当蜡型抛光完成后，采用SR IvoBase 系统完成树脂聚合，最终完成义齿制作，再次上颌架调整咬合。最后，患者复诊并装戴义齿。

2.3 BPSCD 制作与CCD 制作的对比 BPSCD与CCD的制作差别体现在初印模与终印模的采集，个别托盘的设计、人工牙排列、颌位关系记录和基托磨光面的设计几个方面[10]。这些制作理念上的差别决定了BPSCD 比CCD 拥有更好的品质。制取初印模方面，BPSCD 采用闭口式印模，下颌取模时使用FCB 托盘，由于FCB 托盘去除磨牙后垫的和颊棚区2/3 的部分，因此能避免磨牙后垫和颊棚区的变形，这是义齿咬合时基托与组织面之间负压形成的基础。而CCD制取初印模时，采用对黏膜加压的开口式印模，以达到肌肉附着处获得最终基托更大的支撑面积。制取终印模时，BPSCD在患者闭口状态下进行主动肌功能修整，为了防止磨牙后垫在制取印模时受压变形，使用中流动性的Monophase硅橡胶材料涂布此区托盘边缘，托盘的其余边缘则涂布HeavyBody 重体硅橡胶。在个别托盘设计，BPSCD针对不同的颌型设计咬合平面[10]，咬合平面与鼻翼耳屏线平行，Class Ⅰ型的咬合平面位于磨牙后垫远中1/3，Class Ⅱ型位于磨牙后垫上缘，Class Ⅲ型位于磨牙后垫1/2。托盘边缘也有很大差别，BPSCD的托盘边缘被舌下皱襞区软组织以及颊黏膜和BTC点覆盖，增强了义齿的边缘封闭效果与吸附力。针对不同的牙槽嵴形态，BPSCD设计不同的托盘边缘厚度。例如，对于舌下区海绵样组织量不足、患者张口时舌后退的情况，可以增加下颌托盘边缘在此处的厚度。在人工牙排列方面，BPSCD 采用2D、3D排牙板按解剖学标志排列人工牙，相比CCD技师通过经验进行人工牙排列的位置更加准确。下颌磨牙的排列位置要便于BTC点的形成，不能干扰颊舌侧肌肉的活动。蜡型决定了最终义齿基托的形态，不仅影响上下义齿的吸附效果，也影响功能运动时的舒适度，BPSCD的蜡型抛光参照口腔解剖标志和功能活动，有利于义齿的边缘封闭[2]。在唇颊支持区要模拟天然牙槽嵴形态，以适应唇颏肌的运动。在下颌基托舌侧要形成一定的凹面，防止妨碍舌的正常位置和生理运动而破坏边缘封闭。

3 BPSCD的应用现状与趋势

BPSCD 相比CCD 具有更好的固位稳定、咀嚼功能与舒适度，且能显著减少义齿佩戴后所需的调整次数[19-21]。按照BPS 标准化过程制作的全口义齿，能减少对临床医生经验的依赖，显著提高义齿制作的成功率，根据II[9]的研究报道，下颌BPS吸附性全口义齿的总体成功率可达86.9%。口腔肿瘤切除手术后，后续的放化疗引起患者免疫功能下降、骨髓抑制的情况时，会影响种植体骨结合的形成。考虑肿瘤复发的可能性与骨移植手术重建缺损的二次手术创伤，部分患者心理上不愿意接受种植手术，因此BPSCD是合适的选择。BPSCD能修复患者组织缺损，满足患者功能外形与美观的需求[22]。对于疑难病例如Class Ⅱ型2分类的上颌松软牙槽嵴、颞下颌关节功能障碍的Class Ⅲ型患者、下颌骨重度吸收伴颏棘出现、以及下前牙区口腔前庭过浅等，BPSCD也能取得良好的吸附力[10]。这时需要采用疑难病例的功能性印模技术或使用治疗性义齿稳定颌位关系后[23]，再制作BPSCD。当采用BPSCD治疗预后不佳，患者能接受种植手术的治疗方式，且全身健康状况和经济条件允许时，可考虑种植覆盖义齿(implant supported overdenture，IOD)修复方式。与总义齿相比，IOD 在总体满意度、舒适、稳定以及咀嚼言语功能和最大咬合力方面均有明显优势[24-25]，同时能显著减少剩余牙槽嵴的吸收[26]。计算机辅助设计与制作(computer-aided design/computer-aided manufacturing，CAD/CAM)全口义齿已经逐渐开始使用[27-28]，现下的BPSCD制作主要采用传统工艺制作，例如石膏膨胀将会导致颌架上模型咬合记录的偏差，基托制作树脂聚合过程中发生聚合收缩时出现基托形变与裂纹。而CAD/CAM 的运用改变了传统的义齿制作过程，义齿制作过程不需要传统的石膏模型制作与树脂聚合过程，能简化临床和技工室的工作程序与缩短椅旁时间与患者就诊次数[29-31]。与热固化制作义齿基托相比，CAD/CAM 制作的义齿基托具有更好的抗弯强度、冲击强度[32]。FANG 等[33]通过直接数字化印模技术来获得患者无牙颌数字化模型，减少了传统制作方法中由于石膏模型和印模变形引起的误差。可以预见的是，将数字化技术融入到BPSCD 的制作是未来的趋势。

4 结语

尽管无牙颌患者种植的数量在增加，但考虑到经济因素以及老年人全身健康状况，制作总义齿在将来仍会是一种主流的修复方式[34]。CCD 的制作质量十分依赖临床医生的经验[35]，寻找一种制作容易且成功率更高的义齿制作系统十分必要。BPSCD 迎合了这一需要，作为一种个性化的义齿制作系统能更好地恢复患者的功能与美观。对于年轻牙医而言，制作过程程序化且制作质量更可靠的BPSCD 会增加他们制作总义齿的意愿。随着牙科修复学理论的发展以及材料与技术的进步，BPS 义齿制作理念也在不断完善。BPSCD 的制作目前以传统的技工室流程为主，CAD/CAM 应用到全口义齿制作是未来的趋势。掌握BPS基本原理与制作技术并融合到CAD/CAM 工作流程中，以制作高质量的义齿，需要临床医生接受相关方面的培训。总的来说，BPS 义齿制作系统为临床医生提供了更加多元的选择，能制作出高品质的全口义齿。