基于“肝主疏泄”浅析胃癌伴焦虑抑郁＊

施薏 李玉明

根据美国癌症协会（ACS）的全球数据，胃癌作为全球排名第四位的肿瘤相关死亡疾病，占恶性肿瘤死亡总人数8.2%[1]。中医认为胃癌作为一种脾胃功能失常的疾病，其病变在胃，并与肝密切相关。情志内伤作为胃癌发生的病理因素之一，在胃癌的发展预后转归中亦不可忽视。现代医学提倡用“共病”来描述胃癌与抑郁焦虑状态的关系。47.62%～54.97%的中晚期胃癌患者存在着抑郁等负性情绪，负性情绪不仅会放大患者对胃癌症状的身心感受程度，导致心理应激反应，进一步通过机体神经-内分泌-免疫的途径，降低机体防御功能[2]，影响临床治疗效果，缩短生存期，降低生活质量[3]。从“肝主疏泄”解读，对于胃癌伴抑郁焦虑状态的临床诊断与治疗有一定的意义。

1 肝主疏泄

1.1 “肝主疏泄”理论

“疏泄”首见于“发生之纪，是谓启陈，土疏泄……万物以荣。”，出自《素问·五常政大论篇》。王冰注曰：“生气上发，故土体疏泄；木之专政，故土体上达。”张介宾在《类经》云：“木气动，生气达，故土体疏泄而通也”。根据此，“土疏泄”是木气条达，土得木制化而疏通的结果，而根据五行理论，其可理解为暗含肝木条达、疏通的生理功能[4]。“肝主疏泄”首见于朱丹溪所著《格致余论》，原文为“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”。明代薛立斋《内科摘要·卷下》正式提出“肝主疏泄”。“肝主疏泄”理论经过了“土疏泄”“肝司疏泄”“肝喜疏泄”等演化[5]。“肝者……为阳中之少阳，通于春气”出自《素问·六节藏象论篇》，认为肝属木，喜条达而恶抑郁。疏泄即疏通畅达宣泄之意，古代医家以自然界树木生发特性来类比肝的疏泄作用。肝主疏泄是指肝脏具有保持全身气机疏通畅达、通而不滞的作用。王维广等[6]以肝为消化器官这一西医生理观点和命门产生“动气”的中医命门学说观点为知识基础，由病理到生理反推，结合及气机理论和阴阳五行学说，提出了“肝郁”病机为“肝主疏泄”理论依据的立足点。陈梦雷对“肝主疏泄”理论概括归纳[7]，认为“肝主疏泄”为肝独有的生理功能。随后“肝主疏泄”在1980年后的中医教材中得到同一，被列为肝的生理功能[8]。

1.2 肝主疏泄的功能

肝为将军之官，疏泄是其发挥将军之官作用的基础。中医学认为肝主疏泄、主情志，精神情志的调节与肝密切相关。古有“肝为五脏之贼”的说法，指的就是肝气郁结不能疏泄而影响了相应脏腑功能的现象。《名医杂著医论》以“肝为心之母，肝气通，则心气和，肝气滞，则心气乏”二者的相生关系来展现肝的疏泄作用对心气和乏，即情志活动的影响。肝主疏泄，疏调气血，情志活动以气血运行为基础，故除心作为五脏六腑之大主、精神之所舍、总统魂魄之外，肝对调节情志亦发挥着重要的作用。在生理上，肝气条达有利于脏腑的生理活动，对于运行气血、调节情志、协助运化、通利水道、排泄胆汁等起着至关重要的作用。人体脏腑功能的正常活动均有赖于肝主疏泄功能的正常和调节。肝主疏泄的功能反映了肝脏主升、主动、主散的生理特点，是调畅全身气机，推动血和津液运行的重要环节。若肝脏失于疏泄则会出现多变、复杂之病理，不但本经有病，且旁涉诸多脏腑，致气机紊乱。于艳红等[9]认为，肝为情志疾病的主要脏腑，疾病是由多种情志持续刺激导致。施学丽等[10]认为心肝二脏经络相连，都具有阳的特性，属性相同，且木生火，两者相生相及；生理上经气相通，病理上经气互传，血液生成运行和情志活动体现了两者的相关性。文献[11]显示，众多医家提出肝与情志因素有着密切的相关性[11]。不良情绪可导致肝主疏泄的功能失常，肝脏决定着情感因素的变化，肝是情志病证损伤脏腑的主要器官。

2 胃癌伴焦虑抑郁

胃癌伴焦虑抑郁在中医属情志病范畴。“百病皆生于气也”可理解为《黄帝内经》对情志致病理论的阐述。脏腑为情志变化的根基，气血阴阳和调为脏腑的基础。胃癌的疾病本身可影响情志，导致焦虑抑郁的心理病理状态。在胃癌这一疾病状态下，患者必然会出现精神抑郁，闷闷不乐或急躁易怒，心烦不安等情志改变。胃癌的治疗方式以化疗及手术治疗为主，另有放疗、靶向治疗及中药治疗等。治疗过程中发生胃肠道、口腔、骨髓、毛发、皮肤、生殖系统等的副作用可能给患者带来包括抑郁、焦虑、恐慌、社会隔绝及存在性危机在内的心理，进一步影响患者应对肿瘤、躯体症状及治疗的能力，影响患者的生存质量。抑郁状态在胃癌患者中普遍存在。文献[12]报道胃癌患者抑郁状态发生率为21%～63%，其中胃癌化疗患者抑郁状态检出率为32.11%，进展期胃癌患者检出率高达61.4%。胃癌患者抑郁程度与其希望水平成明显反比。胃癌患者抑郁障碍及抑郁症状的发生率远高于正常人群。认知是外界应激引起抑郁发生的中介之一，而胃癌患者有其独特的心理特征，胃癌确诊这一认知、治疗所带来的生理反应及家庭经济受损都可能会进一步带来负性的心理反应。一些研究认为“社会行为后果性”想法是焦虑和抑郁共同的特点。研究和临床都发现：癌症抑郁障碍及抑郁症状的发生率远高于正常人群和其他疾病的患者，但在癌症患者未被确诊前，其抑郁发生率并不高于普通人群[13]。胃癌相关性抑郁属在中医学中属“郁证”范畴，七情过极，持久刺激，机体调节能力超负荷，导致情志失调，遂致病。由于胃癌疾病本身带来的生理不适，及治疗过程中的副反应所带来的持续性情志刺激，持久积累转化为郁证。由此，中医认为抑郁状态既是胃癌的病因，又是其病理产物，二者互为因果。

3 肝主疏泄与胃癌伴焦虑抑郁的关系

近年来对中医肝本质的研究表明，肝脏能够调节心理应激反应的生理机制，肝脏与神经内分泌免疫网络调节存在必然联系，与慢性精神性应激的累积性影响有关[14]。中医藏象理论研究认为：例如肝郁气滞、肝阳上亢、肝胆湿热、肝血虚等证型等肝实证与虚证不同程度的都会表现为神经-内分泌-免疫网络功能紊乱[15]。其主要原因为情志变化能引起大脑皮层功能改变而导致该网络功能失调[16-18]，而究其根本，肝主疏泄与情志关系密切。张和韡等[19-20]研究表明肝主疏泄调畅情志的实质是体内激素水平的变化负反馈于下丘脑，通过大脑皮层整合而表现为慢性应激时抑郁样情绪变化，肝失疏泄，则气机郁滞的中枢神经生物学机制是在整体上与调节下丘脑-垂体-肾上腺轴及下丘脑-垂体-甲状腺轴相关。

4 肝主疏泄对胃癌伴焦虑抑郁的临床应用

Pascoe等[21]研究发现，仅有25%的癌症伴有焦虑或抑郁情绪的患者在主动或被动的情况下接受了不同程度的咨询或治疗。现代医学治疗胃癌伴抑郁焦虑患者可分为抗抑郁焦虑药物治疗和心理干预的治疗方法，如心理教育、通过音乐方式进行治疗、行为疗法或针对个体或机体进行的心理治疗等，均在临床取得了相应疗效。相比抗抑郁焦虑药物4～6周等待起效时间及与化疗药物的不良交互作用，中医治疗胃癌伴焦虑抑郁患者有其特色及优势。

4.1 中药

中药临床用于治疗胃癌肝郁脾虚证的治法主要为疏肝解郁，健脾合营。其基本治法以“肝主疏泄”为理论基础，加之疏肝解郁类的药物辅以扶正健脾。而从众多关于此类药物的研究中可发现，服用该中药物，对患者的免疫力、细胞活性因子有正方向调节作用，同时对肿瘤细胞的端粒酶活性有抑制作用，一定程度上加速了肿瘤细胞的凋亡进程。如陈震等[22]在一项解郁理气健脾类中药的研究中发现，该类中可干预肝脏内的肿瘤细胞生成生长，并由此杜绝肝转移的发生。同时多项研究结果发现，多种中药提取物具备抑制肿瘤细胞生长、增值及转移的作用，如丹参提取物及姜黄素具备抑肿瘤细胞生长、增值及转移的作用，同时姜黄素还可诱发肿瘤细胞凋亡[23-24]。在中药提取物的动物实验当中，研究发现中药方剂可影响大鼠中的神经递质、神经肽、激素及Fos蛋白表达等，使其应激性降低[25]。王晓星[26]采用自身前后对比法共观察认为加味逍遥颗粒能在一定程度上缓解患者抑郁情绪，并提高机体免疫功能。陈敬贤等[27]则认为血府逐瘀汤加减在降低患者焦虑抑郁量表评分的同时，可以改善癌症患者的临床症状。王锦辉等[28-29]发现柴胡龙骨牡蛎汤加减能明显改善肿瘤后抑郁患者的生存治疗及生活状态。孟阔等[30]认为加味甘麦大枣汤加减通过疏肝养心的方法能明显改善老年恶性肿瘤抑郁患者的量化评分及生活状态。邓建梅等[31]在临床研究中发现，疏肝通络方在降低不良反应，提高患者生存治疗方面效果显著，有明显优势。

4.2 体针

体针治疗胃癌伴焦虑抑郁状态患者可有效缓解患者的疼痛程度，改善患者焦虑抑郁状态。疏肝常用取穴：期门、内关、阳陵泉、内庭、太冲等。王雨等[32-33]临床实践中发现，五行针灸具有独特优势，能明显改善中晚期癌症患者的消极负面情绪，如抑郁、焦虑等，且疗效显著。

4.3 耳穴压豆

根据《黄帝内经·灵枢·邪气脏腑病形篇》云：“十二经脉，三百六十五络，……其别气走于耳而为听”，利用耳穴刺激，激活神经内部神经核改善不良情绪[34-35]。车艳华等[36]用针灸合磁珠贴耳穴治疗后患者SDS评分和PSQI评分较治疗前明显改善。吴辉渊等[37]在一项耳穴压豆与癌性相关性抑郁疗效评估的临床研究中发现，研究组总有效率远高于对照组，得出结论：耳穴压豆不仅能减缓癌症引起抑郁状态，且能通过调节机体，提高免疫力，全身症状均能得到相应程度的改善。

5 病案举隅

男，55岁。2018年3月4日初诊主诉：胃癌6周期化疗后，左胁下隐痛1月余，腹胀2月余。刻下症见：食少纳呆，脘腹胀闷，四肢倦怠，时有烘热汗出，及胁胀痛，口苦口干，纳差，眠差，不易入睡，凌晨自醒，大便1日1行，便溏，质黏腻，味臭，小便微黄。2018年诊断为胃癌Ⅳ期T3N3M0。否认家族遗传病史，舌淡红，脉弦。辅助检查：SDS抑郁自评量表64分，中度抑郁。中医诊断：胃癌，肝郁脾虚，西医诊断：胃癌Ⅳ期T3N3M0。治疗方法：疏肝解郁，健脾和胃。处方：党参15 g，茯苓15 g，白术15 g，白芍12 g，陈皮10 g，法半夏6 g，黄芪20 g，山慈菇20 g，半枝莲20 g，谷芽20 g，麦芽20 g，灵芝15 g，柴胡15 g，木香6 g，酸枣仁10 g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服，并请临床心灵关怀中心心理医师会诊，对患者进行心理疏导，缓解抑郁焦虑情绪，正面认识疾病状态，鼓励其积极配合治疗。2018年3月19日二诊：患者服药后腹胀及左胁痛缓解，焦虑抑郁负向情绪有所减少，睡眠深度及时常较前有所改善，余症状同前。处方：前方改酸枣仁20 g，加合欢皮10 g，山药15 g，薏苡仁30 g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。2018年4月7日三诊：患者服药后诉情绪较前改善，偶食后腹胀，左胁无隐痛，睡眠情况好转。SDS抑郁自评量表：57分，轻度抑郁。处方：一诊加生黄芪20 g，白参10 g。继续服用14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。后每月多复诊坚持中药及心理治疗，除胃脘部食后偶有胀痛，余未诉其他不适。

按：患者初诊治疗遣方以四君子汤为底方加减，以疏肝解郁，健脾和胃为主，辅以滋阴养血，方中党参甘温益气，健脾养胃，以苦温之白术，健脾燥湿，加强益气助运之力；佐以甘淡茯苓，健脾渗湿，苓术相配，则健脾祛湿之功益著。白芍、酸枣仁益肝血以柔肝体，白术、山药补脾益气，黄芪补气固表，半夏、陈皮消痞散结，理气健脾。谷芽、麦芽消食和中，健脾开胃。半枝莲、山慈菇消肿止痛，抗癌。并予合欢皮与酸枣仁配伍，共起清心安神之效。诸药合用有调肝之疏泄功能，健脾和胃，共奏阴阳调和之力，故患者服药后情绪改善明显，效果显著。

胃癌与情志因素相互影响、作用的机制，是研究胃癌抑郁共病的一个重要领域。这导致“肝失疏泄”在胃癌的发生发展过程中扮演者着重要的角色。对于处于焦虑抑郁状态的胃癌患者，药物治疗、心理干预、中医肝郁脾虚的辨证论治特色治疗都有肯定的疗效，各有所长。广泛应用于综合医院临床诊疗的汉密尔顿抑郁量表（HAMD），焦虑抑郁量表（HAD），Zung氏焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）是临床上较为经典的焦虑抑郁评分量表，可作为评估胃癌患者的焦虑抑郁状态的可靠工具。同时从肝入手，针对病机治疗，从疾病的根源开始施治，和胃止痛，疏肝理气以助调节情志，肝胃同治，达到标本同治，体现中医学独特的治疗思路。两者结合可为临床分辨与诊断肝郁脾虚证型胃癌伴焦虑抑郁状态患者提供一定的参考。随着现代医学对抑郁障碍神经生物学方面机制及中医肝郁脾虚证研究及临床实际诊治的了解的逐渐深入，可进一步实现基于胃癌不同伴随症状的个性化诊治。