不明原因发热为首要表现的感染性心内膜炎50例患者诊治分析

刘 旭 刘明伟 杨 萍

1.昆明市延安医院感染科,云南昆明 650051；2.昆明医科大学第一附属医院急诊科，云南昆明 650032；3.昆明医科大学第一附属医院心内科，云南昆明 650032

不明原因发热（fever of unkown origin，FUO）是临床上较难诊断的疾病，引起FUO的主要原因仍然是多种病原体感染[1]，也有结缔组织病、肿瘤或其他（药物热、伪热）及病因不明引起的发热[2]。部分感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）以发热为主要症状[3]，易诊断为不明原因发热导致患者不能得到及时有效地治疗而延误治疗。本次研究以我院50例感染性心内膜炎患者为研究对象，分析临床特征与诊治经过，分析其漏诊误诊的原因，以期为该类患者临床诊治提供思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集昆明市延安医院感染科、昆明医科大学第一附属医院急诊科和心内科2016年6月至2020年1月以不明原因发热收住确诊的感染性心内膜炎的患者共50例，均符合Duke诊断标准[4]，其中男32例（64.0%）、女 18例（36.0%），平均年龄 43.5（19～68）岁。

1.2 FUO的诊断标准

符合参考文献[5]的诊断标准。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：①均为住院患者；②符合FUO标准[5]：发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，至少经过l周深入细致的检查仍不能明确的一组疾病；③均符合Duke诊断标准[4-5]。排除标准：①入院即确诊的感染性心内膜炎患者；②不伴感染性心内膜炎的其他发热患者。

1.4 细菌培养

50例患者入院后均常规进行病原菌血培养，对高度怀疑亚急性心内膜炎患者每间隔45 min采集1套血培养，采集3套标本，送入我院微生物室行细菌、真菌培养及药敏试验。

1.5 资料收集

收集患者的临床资料、临床表现、入院首次检测的血常规、ESR、CRP、PCT水平、血培养及心脏彩超结果。

1.6 治疗方法

1.6.1 内科治疗 所有患者入院时均给予抗感染治疗，在未明确病原菌前采取头孢类抗生素或左氧氟沙星治疗，一旦血培养呈（+）者即按照药敏试验结果选取合理、有效、敏感抗生素进行抗菌治疗。

1.6.2 外科治疗 ①中度以上瓣膜狭窄和（或）关闭不全，符合瓣膜外科手术指征，伴或不伴心脏瓣膜赘生物形成。②先天性心脏病伴有心脏瓣膜赘生物形成。③瓣周漏、瓣周或主动脉窦部脓肿、破溃。④对于抗感染治疗无效，持续高热；出现血流动力学严重改变，心力衰竭；赘生物过大，出现或很大可能即将出现栓塞事件采用手术治疗。术后依据血培养、赘生物培养结果或临床经验选择敏感抗生素抗感染治疗。

1.7 治疗效果评估标准

①临床痊愈：体温正常、临床表现减轻、血培养复查呈（-）、超声检查提示赘生物缩小或消失、治疗结束后无复发；②显效：病情好转,但临床表现、病原学检查和实验室检查中尚未全部恢复正常；③有效：病情有所改善,但尚不够显著；④无效：用药3 d后病情无改善甚至加重、恶化。

1.8 误诊的判断

回顾性分析患者的病史、临床检验、影像资料，重点分析患者从初次发热到疑诊为IE的就诊经历，从中发现被医师忽略的具有早期诊断价值的线索。在Duke诊断标准中，主要或次要标准在患者就诊过程中被医师忽视的情况，当患者出现符合IE疑诊的条件时，医师意识到（未忽视）存在IE的可能，认为是未误诊；未意识到（忽视）存在IE的可能，认为是误诊。

1.9 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料

50例患者体温波动于38～41℃，均反复发热超3周，最长1例患者反复发热达半年。有心脏瓣膜病患者8例（16.0%），先天性心脏病患者 4例（8.0%）。

2.2 临床表现

50例患者均出现不同程度的发热，伴心脏杂音6例（12.0%），脾肿大 8例（16.0%），心力衰竭 4例（8.0%），栓塞10例（20.0%），贫血12例（24.0%），关节疼痛4 例（8.0%），皮肤瘀斑、瘀点4例（8.0%），Janeway损害2例（4.0%），Osler结节2例（4.0%），杵状指2例（4.0%）。因50例患者均以发热就诊，在诊疗过程中各科室医师均未意识到感染性心内膜炎的存在。

2.3 实验室检查

50例患者中，白细胞（8.47±3.54）×109/L，白细胞＞ 10×109/L 25例（50.0%）；血红蛋白（109.63±36.09）g/L，轻中度贫血 16例（32.0%）；C-反应蛋白升高30例，占60.0%，检测值为13.4～142.8 mg/L；将钙素原（PCT）升高6例，占12.0%，检测值为1.80～47 pg/L；血沉（ESR）升高6例，占12.0%，检测值为25～47 mm/h；尿潜血阳性6例（12.0%）；细菌培养阳性30例，占60.0%、阴性20例，占40.0%。细菌培养阳性结果中，葡萄球菌8例，占16.0%；链球菌14例，占28.0%；肠球菌2例，占4.0%；革兰阴性杆菌4例，占8.0%。胸部CT未见异常。B超检查发现脾大8例，占16.0%。

2.4 超声心动图

50例患者均行超声心动图检查确诊，50例患者均发现赘生物，其中二尖瓣赘生物12例（24.0%），主动脉瓣赘生物18例（36.0%），三尖瓣赘生物6例（12.0%），心内膜赘生物6例（12.0%），同时累及主动脉瓣和二尖瓣4例（8.0%），肺动脉瓣赘生物2例（4.0%），二尖瓣和主动脉赘生物2例（5.0%）。

2.5 误诊情况

本组50例患者初次就诊于多个科室并诊断均为其他疾病。本组误诊科室包括心血管内科4例（8.0%），急诊医学科12例（24.0%），感染科12例（24.0%），呼吸科 8例（16.0%），风湿免疫科6例（12.0%），神经内科4例（8.0%），血液科4例（8.0%）。而从初次发热到首次进行感染性心内膜炎诊断中的平均时间为31（13～182）d。误诊为上呼吸道感染16例（32.0%），下呼吸道感染8例（16.0%），结缔组织病6例（12.0%），尿路感染4例（8.0%），肺结核4例（8.0%），血液病2例（4.0%），脑栓塞4例（8.0%），下肢动脉血管栓塞4例（8.0%），脾栓塞2例（4.0%）。50例患者均经心脏彩超发现心脏赘生物确诊。

2.6 治疗结局

50例患者中接受内科药物治疗8例（16.0%），好转6例（12.0%），死亡2例（4.0%）；外科手术治疗40例（80.0%），36例（72.0%）好转；放弃治疗2例（4.0%）。

3 讨论

发热是较为常见的临床症状之一，国内学者多将其分为急性非感染性发热、急性感染性发热和其他三类[6]，如感染性发热常见于各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体等引起的感染；血液系统疾病多见于淋巴瘤、白血病、恶性组织细胞病等；结缔组织疾病多见于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮和结节性多动脉炎等疾病；多种恶性肿瘤均可导致发热。而目前研究认为引起急性发热最多见的原因是细菌感染，其次是病毒感染[7]。多数患者有明确的发病原因及典型的症状体征，较易做出诊断。但有部分患者病史复杂，体查也无明显异常体征,就诊时以发热为唯一症状。在这项研究中，50例患者均出现了发热，50例患者中，患者白细胞升高25例，C-反应蛋白升高30例，将钙素原（PCT）升高4例，胸部CT未见异常，B超检查发现脾大8例，这些检验资料均无特异性，故50例患者除了发热外，无典型的症状与体征，被误诊为上呼吸道感染16例（32.0%），下呼吸道感染8例（16.0%），结缔组织病6例（12.0%），尿路感染4例（8.0%），肺结核4例（8.0%），血液病2例（4.0%），脑栓塞4例（8.0%），下肢动脉血管栓塞4例（8.0%），脾栓塞2例（4.0%），同时也在多个科室误诊如急诊科、感染科、呼吸科等。50例患者给予常规抗感染治疗无明显效果，才考虑感染性心内膜炎可能，行心脏彩超检查确诊。

50例患者病程较长，而从初次发热到首次进行IE诊断的平均时间为31（13～182） d。在外院已行血常规、血生化、胸片、胸部CT检查均未能明确病因，故入院诊断为FUO。FUO是感染科常见的疑难病症之一，其病因复杂，除了发热常缺乏其他典型的症状和体征，涉及多学科，临床表现不同，在临床上通常被误诊导致病情延误。有研究发现采用多种手段检测FUO，确诊率高达91.8%[8]。既往较多研究显示感染性疾病是引起FUO的主要原因,而肿瘤、结缔组织疾病是发热待查的主要原因。因此，被误诊的50例患者中，仍然首先考虑感染性因素，给予抗感染治疗，效果不佳，进一步行心脏彩超确诊。

发热是感染性心内膜炎患者常见的首发症状，且大多数为高热[5]。在此项研究中50例患者均出现不同程度的高热，患者在病史中也未能提供有先天性心脏病的病史，未有明显心力衰竭的表现，导致误诊，在给予常规抗感染治疗效果不佳，行心脏彩超提示心脏瓣膜病患者8例（14.0%），先天性心脏病患者4例（8.0%）。因此，对于长期FUO的患者、不管有无心脏基础疾病患者，都应该尽早完善经胸超声心动图，排外有无感染性心内膜炎。

瓣膜赘生物脱落易导致多脏器栓塞。临床常见的有肺栓塞、脑栓塞和脾栓塞，栓塞有时也是感染性心内膜炎的首发症状[9-11]。在此项研究中，50例患者中有10例患者出现了栓塞，未考虑感染性心内膜炎，诊断为脑栓塞4例，下肢动脉血管栓塞4例，脾栓塞2例。因此，临床上出现不明原因的栓塞尤其伴有发热时应怀疑感染性心内膜炎。

长期以来草绿色链球菌被认为是感染性心内膜炎的最主要致病菌[12-14]。在此项研究中，50例患者细菌培养阳性结果中，葡萄球菌8例（16.0%），链 球 菌 14例（28.0%），肠 球 菌 2例（4.0%），革兰阴性杆菌4例（8.0%）。在这项研究中，血培养结果阳性的28例患者，也被误诊为呼吸道及尿路等部位的感染，未考虑感染性心内膜炎，延误了患者治疗。

研究表明，积极手术治疗预后明显优于单纯内科治疗[15-17]。在此项研究中，50例患者中外科手术治疗 40 例（80.0%），36 例（72.0%） 好转。

综合上述这些情况，首先临床医师在遇到不明原因发热的患者应提高对感染性心内膜炎的认识，当临床遇到发热患者同时伴有原有心脏基础性疾病；不明原因的心脏功能受损的表现；机体多发性栓塞如动脉栓塞、脑栓塞、肺栓塞、颅内出血及感染性动脉瘤等血管系统表现；有淤血、淤斑、肾功能受损及关节疼痛等表现；有贫血及低蛋白血症等消耗性疾病表现都要考虑到感染性心内膜炎可能。临床上约1/3的感染性心内膜炎患者以动脉栓塞为首发症状，主要与赘生物的脱落有关[18]。其次，仔细查体与询问病史，对于不明原因发热的患者，应仔细询问病史和查体,如既往有无心脏病及心脏杂音等，有助于确诊。第三，加强临床医生应对感染性心内膜炎的认识，不断提高心脏听诊技能，以免遗漏诊。第四，及时行相关实验室检查如C-反应蛋白、血常规、尿常规、红细胞沉降率及血培养等检查。第五，对长期不明原因发热的患者应及时行心脏彩色多普勒检查。

总之，感染性心内膜炎临床表现多样且不特异，容易误诊、漏诊，对于不明原因反复发热患者应仔细询问病史与查体，及早进行血培养及心脏彩超检查，排外感染性心内膜炎，以减少感染性心内膜炎的误诊，延缓治疗时间，治疗仍以外科手术治疗效果较好。