基于头针对脑重塑调控机制探索脑瘫治疗的研究概述

于晨光，邹伟

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.哈尔滨市中医医院，黑龙江 哈尔滨 150070；3.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040）

脑性瘫痪（简称脑瘫），是围生期到新生儿期出现的，由多种原因所致的一种非进行性脑损伤综合征，是小儿致残的最主要原因之一。脑瘫为现代医学病名，可以归属于古代的“五迟”“五软”范畴。《诸病源候论》中对“五迟”有记载：“数岁不能行候”“四五岁不能语候”。“五迟”所指的立、行、齿、发、语五方面内容，和脑瘫患者发育迟缓是相对应的。《活幼心书·五软》中对“五软”记载为“精髓不足，筋骨微软”。“五软”所指的体、头、项、手、足五个方面，和脑瘫患儿肌张力低下以及身体痿软无力是相对应的。脑瘫病理改变主要是脑白质损伤、脑部结构异常、颅内出血、脑部缺氧引起的脑损伤等［1］。目前我国脑瘫的发病率为2.48‰，每年新发生脑瘫病例约4 万人［2］。西医治疗方案主要从克服患儿运动功能障碍、提高学习生活技能以及改良辅助器具着手，但这些方案都无法从根源上修复或者逆转脑瘫所带来功能障碍［3］。现代研究表明头针针刺可增加脑血流量、调控脑组织代谢，还能促进脑神经功能修复，诱发相应脑区激活并促进脑神经重塑［4］。成年人或青少年的大脑，在应对疾病压力时具有显著的结构和功能可塑性，包括神经元更替、树突重塑以及突触转换［5］。笔者从头针调控脑重塑作用机制、头针治疗脑瘫作用机理以及头针治疗脑瘫的临床应用三个方面进行概述，以期为头针治疗脑瘫提供更加可靠的循证医学依据。

1 头针调控脑重塑的作用机制

1.1 提高损伤脑组织血供，促进侧支循环的建立

在整个婴儿期、儿童期和青春期过程中，人体的大脑组织都在发生显著变化。在生命的最初2～3年中，包括髓鞘形成和突触形成在内的过程迅速发生，并且持续进行的大脑重塑一直到成年期［6］。在脑组织缺血、缺氧后，中枢神经系统具有较强的可塑性［7］。脑神经损伤后的中枢重塑可发生在脑干、脊髓、丘脑以及大脑皮质部位，其作用机制涉及组织、细胞和分子水平的一系列变化［8］。脑组织可通过神经保护、血管再生、细胞调节等作用机制，增强受损组织修复机能以及增加病变区域血流供应，进而激活脑神经功能重塑［9］。研究表明，针刺治疗可增加脑灌注量、促进开放侧支循环，可有效的减轻脑组织的损伤，促进脑神经重塑的激活［10］。

1.2 调控神经递质代谢，促进神经元修复和再生

有研究表明，在成熟的中枢神经系统中，神经元是不可再生的。但存活的神经元具有形成新的突起和突触，并具有连接形成新的神经元的能力，也就是说脑神经具有可塑性［11］。脑神经功能的恢复主要依赖于轴突再生、胶质细胞激活、神经元修复、血管再生以及抑制阻碍脑重塑的不利因素［12］。神经元通过修改相互连接的能力来实现突触重塑，可以参与诸如血管、神经退行性病变、炎症等不同类型的脑重塑［13］。小胶质细胞和星形胶质细胞是中枢神经系统的两种固有细胞，它们被认为可以保护和重塑突触，以维持神经回路的正常运转和可塑性［14］。林晓敏等［15］以电针百会、神庭穴作为治疗方案与模型组和假手术组进行对照比较，对脑缺血再灌注大鼠的突触可塑性以及大鼠学习能力进行研究。结果表明：通过水迷宫判断该方法可以提高大鼠学习能力；通过透射电镜发现治疗组突触数量明显多于其他组；通过免疫组化方式发现治疗组大鼠突触后致密蛋白95（PSD-95）和突触囊泡膜蛋白突触素（SYN）明显高于対照组。说明电针针刺百会、神庭穴可增强突触可塑性，从而促进脑神经重塑。

1.3 抑制胶质纤维酸性蛋白表达，促轴突再生

胶质纤维酸性蛋白（GFAP）是中枢神经系统中星形胶质细胞（AS）胞质内的一种特异性酸性蛋白。GFAP 在维持AS 功能和形态上都有重要作用，GFAP参与细胞内骨架重组、维持髓鞘形成、细胞黏附和神经元结构，还可以作为细胞信号转导通路等［16］。GFAP是成熟星形胶质细胞的一种特异性蛋白。该蛋白表达的正常与否，是中枢神经系统受损时反应性胶质细胞增生的一种重要标志［17］。朱路文等［18］选用90 只SD 大鼠，用头穴丛刺法结合跑台训练作为康复治疗组与对照组和假手术组进行对照观察分析。用免疫组化法观察GFAP、成熟神经核抗原（NeuN）的动态变化。结果，术后7、14 d 时间点治疗组的GFAP 阳性表达降低；治疗组NeuN 阳性表达增多。说明针刺方法可通过下调GFAP 的表达增加微血管的数量，从而起到促进脑血管重塑作用。

2 头针治疗脑瘫机理研究

脑瘫是上运动神经元病变引起的一系列综合征，产生异常姿势和病理反射。脑瘫是由脊髓前角运动神经元失去中枢神经控制，引起的低级原始反射重新，并由此产生一系列的运动模式异常。过去认为脑瘫引起的脑损伤是不可逆转的。但目前研究发现，脑神经重塑可使脑瘫得以治疗［19］。现代医学研究表明脑瘫病位在脑，主要由脑白质受损、颅内出血、脑血管畸形、脑部缺氧引起。局部脑组织缺血、缺氧会造成部分神经元不可逆性的损伤，但受损脑组织周围仍残存可逆的临界神经细胞。如何挽救临界神经细胞，提高各功能区脑血流灌注量已成为主流研究方向。

头针针刺通过经络传导、大脑皮层投影区反向刺激、增加脑血流灌注量等方式挽救临界神经细胞，从而修复受损的神经元。头针使大脑受损区局部血流量增加，促进病变处神经元再生，使之能通过轴突和树突建立新的联系。同时可加强神经纤维髓鞘化作用，恢复兴奋传导，促进神经突触神经递质释放，使脑瘫患儿受损锥体束以及锥体外束系统得以修复，激活瘫痪患儿中枢神经系统潜在功能［20］。现代研究表明，头针疗法可以调控脑瘫大鼠模型的血管内皮生长因子表达，且可激活受损神经元修复与再生，促进脑神经重塑作用［21］。有研究发现，头针治疗可以降低脑瘫患儿过氧化脂质（LPO）含量，提高脑组织和器官的血液供应说明，促使脑组织功能恢复并激活脑重塑［22］。

3 头针治疗脑瘫的临床应用

3.1 焦氏头针

焦氏头针是由焦顺发于1971年首先提出的，以大脑皮层机能定位为理论根据，是一种以针刺为治疗手段的头针疗法［23］。齐放［24］选择焦氏头针语言一区、语言二区、语言三区结合靳三针与非针灸康复训练方法进行对比，用智商（IQ）及发育商（DQ）量表评定智力改善情况，发现焦氏头针结合靳三针能有效提高脑瘫患儿智力水平。小儿大脑有较强可塑性，通过焦氏头针治疗可改善大脑皮层血供、改善脑循环、提高患儿智力水平。彭婉莹［25］选择焦氏头针运动区、平衡区、足运感区结合脑循环治疗仪与常规康复组进行对比，用改良Ashworth、粗大运动功能评定量表（GMFM）评定肢体功能，发现治疗组疗法可降低肌张力、改善患儿粗大运动功能。所选针刺区域为人体肢体平衡运动反射区，此区域与肢体肌张力、粗大运动功能以及平衡能力有直接关系。

3.2 靳三针

靳三针头针配伍百会穴、顶颞后斜线取穴与运动疗法相配合，可激发脑瘫患儿脑和机体的代偿能力，抑制异常运动模式，从而有效改善日常生活活动能力。张彩侠等［26］在常规康复治疗基础上增加头针运动疗法，头针选用百会、颞三针、脑三针、智三针、顶颞后斜线。对照组仅接受常规康复治疗。两组治疗前后均经肌张力、关节活动度以及日常生活活动能力（ADL）评定。评定结果表明靳三针头针运动疗法可显著改善痉挛性型脑瘫患儿日常生活活动能力（ADL），可增加关节活动范围。王维［27］观察240 例脑瘫患儿脑干听觉诱发电位与认知功能情况，对照组给予常规康复治疗，治疗组在常规康复治疗基础上增加靳三针头针四项（四神针、脑三针、颞三针、智三针）。经过2 个月的治疗后，用Gesell 量表、脑干听觉诱发电位进行评定，结果表明治疗组脑瘫患儿Gesell 量表适应性发育商高于对照组，脑干听觉诱发电位Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ波的峰间潜伏期、绝对潜伏期、Ⅴ波反应阈值均低于对照组患儿。说明靳三针头针四项治疗方法可增加病灶局部血流量，改善大脑缺血状态，刺激休眠状态的神经细胞，促进受损神经元的修复和再生。

3.3 电针疗法

电针疗法具有醒脑开窍、通调督脉、益精生髓、强壮筋骨、疏通经络等功效。孙红选取顶颞前斜线、顶颞后斜线、百会、四神聪等为主穴，针刺后连接电针仪，近端连正极，远端为负极，以此作为治疗组。治疗组选穴同于观察组，但不连接电针仪，其余操作相同。此两组均隔日针刺1 次，20 次为1 个疗程。采用尼莫地平法进行疗效评定。结果治疗组总有效率96.67%，对照组总有效率83.33%，治疗组疗效显著有优于对照组，电针疗法对脑瘫治疗有效［28］。乔士光［29］纳入60例脑瘫患者，随机分为对照组（30 例）和观察组（30 例）。对照组采用普通针刺方法，主穴取风池、四神聪、百会、阴陵泉等，采取平补平泻手法，每穴运针1 min，留针20 min。观察组在对照组基础上连接电针仪，电流以患儿耐受为度，其余方法同前。疗效分析表明对照组总有效率为56.67%，观察组总有效率为76.67%，观察组有效率显著高于对照组，该临床观察中电针疗法优于常规针刺方法。

3.4 头穴丛刺针法

黑龙江中医药大学于致顺教授在传统针灸理论的基础上创新发明头穴丛刺法，此法结合神经病学、神经解剖学理论，直接针刺激患儿受损的大脑皮层头皮投影区域，临床疗效显著。刘波等参照于致顺教授的头穴七区划分法，选取额区、顶前区、顶区的穴位并结合常规康复治疗方法作为治疗组，整个疗程周期为12 周。疗程前后采用改良Ashworth、GMFM 进行康复评定。结果表明头穴丛刺治疗组对降低脑瘫患儿小腿腓肠肌肌张力有效［30］。于氏头穴丛刺法可以通过降低脑缺血缺氧大鼠缺血半暗带区Caspase-3 表达的方式，减轻缺血所致的脑损伤并减少脑神经细胞凋亡，从而发挥脑保护和激活脑神经重塑的作用［31］。

4 讨论

中医学传统理论认为“脑为髓海”“奇恒之腑”“元神之府也”，脑为五脏六腑之首。选用头针这一治疗方法可以直接作用于脑瘫体表投影区。可有效改善患儿粗大运动功能、提高生活自理能力、认知功能且安全无副作用。研究发现越早介入头针治疗，疗效越显著。头针疗法虽流派众多、选穴各异，但选穴依据大都和脑功能体表投影区域相关。

头针治法可提高受损脑组织血供、诱发神经元轴突和树突建立新联系、激活脑重塑，从而起到治疗脑瘫的作用。但是随着文献研究也发现一些问题：①目前少有针灸治疗脑瘫安全性评估；②头针针刺激活脑重塑的作用机制的研究还不够深入；③头针治疗脑瘫尚未有国家统一标准，短期内很难全国推广应用；④缺乏大样本量、多中心、严格执行RCT 的临床研究数据，治疗效果很难为国际同行认可。希望广大医疗工作者能进行更规范、更全面、更系统的关于头针针刺治疗脑瘫的临床研究，以期为头针治疗脑瘫提供强有力的理论依据。