《医门法律》学术思想探析

方芳，马艳春，马育轩，张文钊，郭玉岩

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

《医门法律》为我国医学史上力倡医学规范之著[1]。“法”者阐述辨证论治的法则及其临床运用，“律”者指临床上存在的种种弊端，明确提示禁律，故以“法律”冠名[2]。对规范当时的行医道德，端正辨治理念，具有一定历史效用[3-4]。正如《四库全书总目提要》[5]云：“盖古来医书，惟著病源、治法，而多不及施治之失，即有辨明舛误者，亦仅偶然附论，而不能条条备摘其咎。昌此书乃专为庸医误人而作，其分别疑似，既深明毫厘千里之谬……亦可谓思患预防，深得利人之术者矣。”

喻昌之学宗张仲景，被誉为清初三大名医之一，其著作《医门法律》[6-7]以《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》等医学经典为矩范，又采择众方，探讨病机、辨证及制方之义，取其精华，辨其不足，既吸取了古人的宝贵经验，又进行了补充和大胆创新。

顺治十五年，《医门法律》一书以独具之内容和风格，风行医林，争相传学，一直为后世医家所赞誉[8]，对学习中医经典、掌握准确的治疗原则具有重要的指导作用和诊疗实用性。

1 崇尚脏腑经络之学

脏腑经络学说作为中医的理论核心之一，始自《黄帝内经》《难经》。喻昌受宋金时代注重脏腑经络学说的著名医家张元素及李东垣重脾胃、薛己重脾肾等影响，十分重视脏腑经络。张元素提出脏腑本气及经络循行部位结合寒热虚实进行辨证后出现众多研究脏腑经络的流派，进一步促进了脏腑经络理论的发展[9]。鉴于当时医界不注重脏腑经络学说之倾向，喻昌在络脉论之律一条中提出：“凡治病，不明脏腑经络，开口动手便错”。治病在脏腑方面作为一条法律，足见其对脏腑经络的重视,对后世影响颇深。著名医家王清任对喻氏重视脏腑经络学说的观点深表赞同。同时喻昌特别重视胃气，《医门法律·卷一》分析胃在人体的重要作用时说：“夫人天真之气，全在于胃……而胃复赖脾以运行其津液，一脏一腑，相得益彰”，认为胃气强则五脏俱盛、胃气弱则五脏俱衰。

喻昌对奇经八脉为病亦有新见。鉴于前人详于经脉而略于络脉，在《医门法律》中特著专篇为“络脉论”，谓：“络者……即十二经之外城也”，“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络”。将经脉别出的络脉分为络、系络、缠络和孙络，从而在《黄帝内经》基础上进一步丰富了络脉的分层细化。如此计算孙络之数逾亿[10]。且喻氏所述的络脉分属于不同脏腑，即“复有胃之大络，脾之大络，及奇经之大络”，并提出外感风寒六淫从络入经、内伤气血痰瘀出经入络，经病与络病的证治不同。虽然未见喻氏系统而完善的“络病证治”论述，但其络病之论理对后世医家或亦有启迪。如有学者认为叶天士在喻氏认识的基础上倡导“络病”和“治络法”，其络病学说的形成功当归于喻氏[11]。

脏腑辨证体现了中医藏象学说和整体观，是各种辨证的落脚点和基石，明清时期脏腑辨证的运用已趋成熟和规范[12]。喻氏对其非常重视，《医门法律》首卷即强调需明脏腑经络之病位，所列病证多以脏腑辨证而论。似可认为喻昌之脏腑辨证仍以五脏为纲，兼及六腑，并与经络气血等相结合。《医门法律》云：“治病有八要，八要不审，病不能去”，所谓八要即虚实、冷热、邪正和内外。“八要”之旨可谓八纲辨证之雏形。

2 独重强调“四诊”“求本”之理

盖治病之道，所重在本，喻氏讲辨证论治，首先强调“治病必求其本”，《医门法律·申明内经法律》13条中，申述标本论即有5条。申明治病不明标本之律，言“若不知求本，则茫如望洋，无可问津”，就“今世不察圣神重本之意，治标者常七八，治本者无二三，且动称急则治标，缓则治本”的倾向，提出“但治其所生之本原，则后生诸病，不治自愈”。喻昌治病求本的观点尊《黄帝内经》“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。同时《医门法律》亦以《金匮要略》为轨范，吸取了《金匮要略》治病必求其本的精神，载病十五门，每门均为先议病以求其根本。医者对于病患，必经透过现象看本质，诸如别形容之盛衰，合色脉内外以明表里寒热等，无一不是求本。

《医门法律》首卷即述望闻问切四诊,以《黄帝内经》及《伤寒杂病论》四诊论述为基础，制定了11条医者必须遵循之律例,即明标本、知四时、明地宜、审逆从、辨脉证、识难易、察新久、守岁气、别寒热、约方药和定过失,目的在于强调医者应以四诊之情为辨证求本之依据。

如喻氏言：“色者神之旗也，神旺则色旺；神衰则色衰；神藏则色藏；神露则色露。”详述《黄帝内经》望色以面目之色为要，死色、病色皆一一列举。之后附律一条：“凡诊病不知察色之要，如舟子不识风汛，动罹覆溺，鲁莽粗疏，医之过也。”诊病应着眼于整体，从表象中探求疾病的本质。

同时，重视脉象的研究。《医门法律》论脉专文5篇，且每门疾病之下均以脉象论证，再定治则，判预后。强调医者诊脉定要“先凝神不分，如学射者先学不瞬，自为深造，庶乎得心应手，通于神明”。

喻氏更强调四诊合参，认为准确的诊断需要四诊配合综合思量，“是出色脉以参合于视息听声，相时而求病所在之高下中外矣。精矣！微矣！”《医门法律》在如何正确运用四诊合参以治病求本上，有许多精辟的见解。如“凡治病，不合色脉，参互考验，得此失彼，得偏遗全，只名粗工”，《申用药不远寒热之律》更告谕医者当据标本，或用寒远寒、用热远热，或不远寒热、知常达变，以免“酿患无穷”。

《医门法律》所创律例，均是提醒医家临证须辨证明确，治病求本。如在杂病证治痢疾门律三条中提出：“凡治痢不分标本先后，概用苦寒者，医之罪也。”说明喻昌非常重视分清标本在诊断治疗上的重要性，并把分清标本看作是使诊疗有效的一个关键问题。

《医门法律》强调治病求本，与《寓意草》开篇所提“先议病后议药”有异曲同工之妙。喻昌对当时一些庸医不求医理、盲目索方、只议药不议病的倾向进行了批驳，指出“迩来习医者众，医学愈荒，遂成一议药不议病之世界，其夭枉不可胜悼”，分析原因为“非无药也，可以胜病之药，以不识病情而未敢议用也”，“初不论病从何起，药以何应?”所以喻昌提出先议病后用药的原则，“治病必先识病，识病然后议药”，规范议病模式，探讨中医诊断方法，也是对中医辨证理论体系的归纳与总结。医者治病必须通过先议病，分析疾病表现的主客观指征，以定主次先后以及轻重缓急，抓住证的实质，有的放矢，才能达到治疗目的[13]。“病经议明，则有是病，即有是药，病千变，药亦千变”，说明要针对证的实质而用药。

3 力倡“大气论”之说

大气之论最早见于《内经·五运行大论》。经曰：“地为人之下，太虚之中者也，大气举之也”[14]。《金匮要略·水气篇》亦有“大气一转，其气乃散”之论。喻氏认为“天积气耳，地积形耳”。《医门法律》卷一有“大气论”专篇，他认为人体的形成以及生命运动，全赖大气以维持。曰：“身形之中，有营气、有卫气、有宗气、有藏府之气、有经络之气，各为区分。其所以统摄营卫、藏府、经络而令充周无间，环流不息，通体节节皆灵者，全赖胸中大气为之主持。”说明气对人身生命的重要性。指出人身虽有诸气，而主持整体活动的是胸中大气。又如：“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气斡旋其间。”反之“大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危矣”。并把它强调到为“生死第一关”的地位。

喻昌认为大气既不同于膻中之气，又不同于宗气，亦有别于营气与卫气。曰:“或谓大气即膻中之气，所以膻中为心主，宣布政令，臣使之官……膻中既为臣使之官，有其职位矣，是未可言大气也。或谓大气即宗气之别名，宗者尊也，主也，十二经脉奉之为尊主也。讵知宗气，与营气、卫气分为三隧，既有隧之可言，即同六入地中之气而非空洞无着之比矣。”其根据《灵枢·五味》之“大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海”，明确指出大气是居于胸中，包举于肺周围的阳气，即胸中大气。

行之于临床，喻昌指出对水饮久积、遮蔽大气的治疗，当胸阳亏损时，用桂枝去芍药加麻黄附子汤，以通胸中阳气；若胸中之阳不亏，用枳术汤损其有余。并提出治胸痹心痛诸方，多以薤白、白酒为君，强调用辛温通阳之法调畅大气。后世的张锡纯受喻昌理论启发，将其升华，创大气下陷病证，并创以升陷汤治胸中大气下陷[15]。

4 悟得“秋伤于燥”之道

“秋伤于湿”语出《黄帝内经》。《素问·生气通天论》曰：“是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄；夏伤于暑，秋为痎疟；秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥；冬伤于寒，春必温病。”喻昌在《医门法律》设有《秋燥论》篇专论燥邪为病，首先对“秋伤于湿”提出质疑，他在援引《素问·生气通天论》时大胆怀疑经文有误，将“秋伤于湿”改为“秋伤于燥”，首创秋燥病名而释千古之疑[16]。喻氏认为，冬、春、夏三时皆乃本季主气旺盛，唯独秋季非本季之主气燥伤人，而反伤于湿，湿为长夏之旺气。早在《黄帝内经》中即有关于燥邪为病的记载，喻昌指出：“《内经》病机一十九条，独遗燥气。他凡秋伤于燥，皆谓秋伤于湿。历代诸贤，随文作解，弗察其讹，昌特正之。大意谓春伤于风，夏伤于暑，长夏伤于湿，秋伤于燥，冬伤于寒”。并将“诸气膹郁，皆属于肺。诸痿喘呕，皆属于上”归为燥病[17]。指明秋燥为感受秋季燥热之邪而致，多犯上焦肺系。从燥邪的病机、病邪性质、致病特点、临床表现、治疗原则和临床用药一一加以论述，内容精详。喻氏以燥为大凉之甚，曰:“大热之后，继以凉生，凉生而热解，渐至大凉，而燥令乃行焉”。而且虽然燥生于秋冷，却常偏于大热，乃燥者“金位之下，火气承之”，燥盛而兼火化之故。并将内伤之燥与外感之燥比较论述，以明确燥分内外。

确立治燥五律，以为指导临床治疗之规范。言:“治燥病，须分肝肺二脏见证。”主张燥之辨证当分肝、肺论治。肝脏见证，则“治其肺燥可也”，如果是肺脏见证，“反治其肝，则坐误矣”。“凡治燥病，不深达治燥之旨，但用润剂润燥，虽不重伤，亦误时日，祗名粗工。”即若但知以润治燥则未免过于粗疏。

对于燥病的治疗，喻昌指出应根据病因病机的不同分别治之，或补肾水之虚，或泻心火之实，或除肠中燥热，或济胃中津液，更有补肺气、清肺热、润肺燥和养肺阴诸法，形成了完整的治疗体系。

喻昌创立名方清燥救肺汤，为“辛凉甘润”之方[18]，主要用于秋燥病的治疗。认为燥属火热，易伤肺之阴液，治疗“大约以胃气为主，胃土为肺金之母也”。该方由桑叶、石膏、甘草、人参、胡麻仁、阿胶、麦门冬、杏仁和枇杷叶组成，以治疗诸气膹郁、诸痿喘呕，肺之燥者。其用药的宗旨，强调治燥忌用辛香行气之品，主张治燥宜甘柔滋润，以防伤津助燥。其立意精到,配伍之严、用意之深确具匠心[19]。喻昌易一字以正千古之讹[20]，其影响深远，被后世医家所推崇，如吴鞠通继之在实践中加以验证，《温病条辨》特增“补秋燥胜气论”篇[21]。吴瑭制订的桑杏汤，亦系化裁于清燥救肺汤[22]。

5 小结

《医门法律》笔精墨妙，言之娓娓，证之凿凿，实为医书中之珍品。如论曰：“釜底有火，乃得腐熟水谷，冷灶无烟，世宁有不炊自熟之水谷耶?”语言生动，富有启发；比喻贴切，便于理解；用典恰当，耐人寻味。该书共6卷，包含外感内伤诸病14门，每门分“论、法、律、方”四部分，是阐述病因、病机、论治法则和方药的囊括临床诸多门类的医著，又是为行医者诊治疾病立法、定律和纠弊的一部综合性医书[23]。喻昌论治燥开后代之先河，创清燥救肺名方，提出“大气论”，强调“四诊”“求本”之理，崇尚脏腑经络之学，发前人所未发，是医学上的一大贡献。本文对《医门法律》主要学术思想进行探析，力求为临床诊疗应用提供理论依据和参考。