疏肝健脾润燥止痒法治疗阴虚质慢性湿疹探讨

冷迪斯

（中国气象局医院，北京 100089）

湿疹是由多种内、外因素引起，具有多形性皮疹及渗出倾向，伴剧烈瘙痒，易反复发作的皮肤炎症反应［1］。慢性湿疹属皮肤病中最为常见一种疾病，多由内、外因共同引起，主要特征以皮肤表皮和真皮浅层出现丘疱疹、糜烂渗出、丘疹、红肿、苔藓样、粗糙肥厚变等多形性损害，并伴有剧烈瘙痒，容易迁延反复［2-3］。阴虚质慢性湿疹是指以慢性湿疹出现为主要病症，兼有患者素体出现阴虚内热，以阴液不足、机体失于濡养的一种体质状态为主要表现，是一类临床中很为常见的慢性湿疹。对于该疾病的治疗，中医学主要采用以滋阴清热并用、养血生津兼顾，根据兼证以理气健脾为辅等治疗手段。西医对于该病的治疗多以抗炎药、激素药、抗敏药、抗菌药等单独应用或联合使用为主要手段。笔者对慢性湿疹有独到见解，总结出治疗慢性湿疹的特色体系。现将笔者治疗慢性湿疹经验分析总结如下。

1 湿疹的病因病机

1.1 中医学对湿疹的认识

历代医家并未将“湿疹”作为病名，根据其病因、特征、形态和部位，认为湿疹属“湿疮”“绣球风”“血风疮”“浸淫疮”“旋耳风”“粟疮”等范畴［4］。一般认为湿疹病因主要包括风、热、湿、虚，可由外感风湿热邪，可血虚生风化燥，可脾虚湿盛化热，致毒邪蕴于肌肤发为湿疹［5］。《素问》云：“诸痛痒疮，皆属于心……诸湿肿满，皆属于脾”，这是中医学中最早描述湿疹病因病机的著作［6］。《伤寒杂病论》首先提出“浸淫疮”的病名。《医宗金鉴》认为其与肝、脾二经相关，如“此证由肝、脾二经湿热，外受风邪，袭于皮肤”。《外科正宗》云：“血风疮，乃风热、湿热、血热三者交感而生……”，认为湿疮的病理因素是感受风、湿、血三种热邪继而发之。《外科通论》记载：“血风疮生于两颐后之间……受风而然也”。《外科启玄》云：“此疮多在两小腿里外……乃血受风邪而生也”。《丹溪心法》云：“诸痒为虚，血不荣腠理，所以痒也”。笔者结合当下人们的体质变化，认为湿疹发生与肝脾功能异常密切有关。原因有二，一者当下人们精神压力大，情志不遂，易致肝气不输郁结于内，木郁则土壅，脾胃易损。二者当下人们饮食爱多食膏粱厚味，作息不律，更易伤脾，脾失运化致津液输布不利，湿邪困脾，久而生热，发为此病。

1.2 现代医学对湿疹的认识

现代医学认为湿疹的发病原因非常复杂，一般分为内因和外因两类，内在因素主要包括过敏体质、慢性消化系统疾病、精神紧张、失眠、过度疲劳、情绪变化以及感染病灶、新陈代谢障碍和内分泌功能失调等。多数患者存在免疫功能异常，并与遗传因素密切相关［7-9］。外因主要指环境因素，环境因素可分为化学因素和物理因素。化学因素常见海鲜、化学品、乳制品等物质，而物理因素是指潮湿、干燥、日光、温度等机体耐受范围之外的因素。除此之外，微生物感染也可引起或加重湿疹。

1.3 阴虚质慢性湿疹

体质是个体生命过程中，在先天遗传和后天获得的基础上表现出的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的特质，是对个体在未病状态下阴阳气血津液偏颇状态的描述，体质影响着个体对某些致病因素的易感性，进而影响着个体患病后的证候类型和疾病发展演变规律，同时体质又有可调性［10-13］。阴虚质是因体内阴液不足，出现阴虚内热为特征表现的体质类型，加之当前人们作息不律，饮食辛辣，纵欲耗精，烦躁易怒等因素，阴虚质类型越来越多。阴虚质慢性湿疹是指以慢性湿疹出现为主要病症，同时伴有阴虚质辨证体征，例如：阴虚质慢性湿疹多见热象，《黄帝内经》云：“阴气不足则内热”，热象也是临床阴虚诊断的重要指标；阴虚体质慢性湿疹多见面色潮红，且阴虚体质患者皮肤多为敏感型皮肤，常会出现红斑、潮热、灼热感；阴虚质患者体型多偏瘦，《临证指南医案》中言：“瘦人阴不足”；《皇帝内经》有云：“阴气者，静则神藏，躁则消亡”，意思是说阴虚体质性情急躁、外向、好动，所以性格秉性亦可作为临床诊断指征。根据体质学说，结合中医理论体系的治则治法，中医学对阴虚质慢性湿疹的治疗原则，主要是以滋阴清热并用、养血生津兼顾，根据兼证以理气健脾为辅等治疗手段［14-15］。阴虚质者阴液亏少，罹患湿疹易现燥湿同病，则应慎用疏风解表之品，利湿之药不可过用，宜注重滋阴除湿。对湿疹这类病因不明、缠绵反复的疾病，从了解和改善体质的偏颇出发，对防治具有重要意义。

2 阴虚质慢性湿疹治疗思路

2.1 阴虚质与燥毒瘀堵的内在联系

阴虚质瘦长者多见，性情多急躁外向、活泼好动，平素易口干咽燥，多喜冷饮，手足心热，面色潮红，有烘热感，两目干涩，视物模糊，盗汗遗精，眩晕耳鸣，心烦眠少，便秘尿赤，舌红少津，少苔或无苔，脉象细弦或数。《丹溪医论选》云：“人之生也，体质各有所偏……偏于阴虚，脏腑燥热”。《医原》所谓“阴虚体质，最易化燥”阴血亏虚则血燥，血燥生风而使湿邪郁于体内，湿性重浊，缠绵难愈，故反复发作。血行不利，日久成瘀，故阴虚致血虚风燥型湿疹的治疗方案需养阴润燥，活血化瘀。

2.2 阴虚体质的兼杂合并

阴虚质的人更易出现气郁倾向和兼杂，慢性湿疹的发病与肝脾两脏关系密切，治疗时在健脾胃，补养肝气肝血的同时，还应需选用具有疏肝理气功效的药物，可取得更好的疗效。肝藏血主情志，肝气不舒则气机郁滞，气郁日久，肝气横逆侮脾则脾失健运，脾主运化，分运化水谷精微与运化水液，运化功能失常，不能升清降浊，则痰饮水湿等病理产物滞于体内，湿热内蕴，外郁肌肤。脾胃运化失常，气血亏虚，气血津液无以滋养肌肤，血虚生风。如果久病入络，瘀血内结，心血不生，血少津枯，血燥生风。血虚风燥型湿疹治疗在祛风健脾的同时，需疏肝以助调畅气机以行血。

2.3 阴虚质与滋养肾阴的关系

阴虚体质受先天因素影响亦也受后天因素影响。《黄帝内经》有云：“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”，说明阴虚质与先天有关。《景岳全书》云：“如以素禀阳刚，而恃强无畏，纵嗜寒凉，及其久也，而阳气受伤，则阳变为阴矣”，说明阴虚质与后天有关。肾乃先天之本，肾阴为脏腑阴液之本，故有“五脏之阴气，非此不能滋”之说，肾阴为一身之元阴，宁静和抑制脏腑的各种功能，滋养全身脏腑官窍。肾阴充足，使得各个脏腑功能健运有序，不过于亢进，达到精神内守。王琦教授在长期的临床研究中提出阴虚质患者的主要治则是滋补肾阴、壮水之主，并兼顾患者性别、年龄、生活方式、饮食习惯的影响［16］。脾（胃）为后天之本，主运化，人体生命过程的维持及其所需精气血津液等营养物质的生成，均依赖于脾（胃）运化所化生的水谷精微，故称脾（胃）为“气血生化之源”，如果用度失司则湿热内郁，浊度内停，蕴结皮肤生风，故治疗慢性绵延型湿疹需考虑益气养血，滋肾阴以养先天，兼以健脾胃以强后天。

3 病案举例

3.1 病例1

患者，女，39 岁，2021年6月23日因下肢左小腿及颈部湿疹前来就诊治疗。患者体型偏瘦，主诉湿疹皮损3年，渗出散在并伴有瘙痒，手足心热，口咽干，烦躁，易上火，大便不成形，眠差易醒。诊查：左侧小腿皮疹有损，伴有抓痕、渗出、血痂。舌淡红，苔薄白，脉弦细。西医诊断：湿疹性皮炎。中医诊断：湿疮，阴虚夹湿。治法：疏肝健脾，祛风止痒。方药组成：生栀子8 g，牡丹皮12 g，醋柴胡10 g，麸炒白术15 g，茯苓15 g，当归10 g，炒薏苡仁20 g，枳壳12 g，生地黄15 g，丹参15 g，鸡血藤15 g，首乌藤15 g，川牛膝10 g，白蒺藜20 g，炒白芍15 g，女贞子20 g，陈皮12 g，酒山茱萸15 g。7剂，1剂/d，水煎服。

2021年6月30日，二诊，患者用药无不适症状，瘙痒严重，睡眠质量变好，颈部湿疹可见消退，下肢腿部湿疹好转。维持原方的基础上，稍增加当归用量到15 g以补血活血，增加生栀子用量到12 g清内热，清三焦火。考虑瘙痒严重增白蒺藜用量到30 g，加白鲜皮15 g。7剂，1剂/d，水煎服。

2021年7月7日，三诊，患者颈部湿疹消退，可见暗红色色素沉积，下肢湿疹好转。主诉瘙痒症状减轻，睡眠不稳定，胸闷，胃部不适。舌淡红苔薄白，辨证清热利湿、健脾疏肝。此时湿胜于热，在二诊方子的基础上去栀子，加入盐黄柏12 g，苦参10 g，清下焦湿热。加赤小豆30 g健脾利水渗湿，加佛手15 g轻宣郁气，使木气调达以复疏土之功。

按语：此方乃丹栀逍遥丸与健脾润肤汤加减，治以疏肝解郁、清热调经、健脾燥湿、祛风养血。该患者肝失疏泄，脾失健运，痰湿内生，蕴而化热，故先疏肝清热调畅气机，牡丹皮，栀子用来凉肝泻火，导热下行。牡丹皮在《本草纲目》中记载，牡丹皮和血，生血，凉血，治血中伏火，除烦热。丹皮酚是牡丹皮含有的主要有效成分，具有消炎杀菌，镇痛，提高免疫，对致病性皮肤真菌均有抑制作用。栀子《本草衍义补遗》：“泻三焦火，清胃脘血，治热厥心痛，解热郁，行气节。栀子中含有的栀子苷及黄酮类成分具有抗炎抗菌，清除自由基等作用。柴胡归肝胆经，疏肝解郁，疏散退热，经醋制后增强了疏肝解郁的作用，使肝气调达。当归专能补血，气轻而辛，又能行血，补中有动，行中有补，是为血中之气药。白芍敛阴养血柔肝，活血化瘀，酒炒后更加强养血调经的作用。白术，茯苓，炒薏苡仁健脾化痰除湿。生地黄，女贞子滋阴润燥。生地黄为玄参科，功能清热养阴生津，在《本经逢源》记载：“内专凉血滋阴，外润皮肤，病人虚而有热者宜用”。方中用丹参，鸡血藤，首乌藤补血，活血化瘀。正所谓治风先治血，血行风自灭。用川牛膝逐瘀通经，通利关节，利尿通淋，引（火）血下行。川牛膝主要含有甾酮类化合物，有促进蛋白质合成，抗血小板聚集，降血压等活性，在改善微循环方面优于怀牛膝。方中用枳壳，陈皮来行气健脾，防滋阴太过碍脾胃。二诊后方中加入白鲜皮清热燥湿，祛风解毒。现代药理研究表明白鲜皮具有抗菌，消炎，抗变态反应等作用。加白蒺藜散风止痒，疏肝解郁，缓解患者瘙痒症状。苦参中的苦参碱和氧化苦参碱可以起到有效的抗炎止痒的作用。

3.2 病例2

患者，男，74 岁，2021年3月10日就诊，双侧小腿肿胀瘙痒，抓后起疹8年余，加重10 d。刻下症见：右侧小腿有皮疹，痒不可耐，眠差，自觉乏力，纳差，下肢沉重。诊查：双侧小腿可见静脉曲张，左侧小腿偏重，皮肤粗糙有色素沉着，夹有红斑丘疹、抓痕、血痂和渗出，烦躁易怒。舌质淡红，苔薄，脉沉弦细。西医诊断：慢性湿疹。中医诊断：湿疮，阴虚湿热证。治法：疏肝健脾，益气养阴，养血润肤。处方：柴胡15 g，金银花15 g，生地黄15 g，丹参15 g，鸡血藤15 g，首乌藤15 g，紫草10 g，土茯苓10 g，炒白术15 g，炒山药15 g，佛手10 g，薏苡仁10 g，地肤子10 g，生地黄15 g，当归10 g，白鲜皮10 g。14剂，1剂/d，水煎服。

2021年3月24日，二诊，双腿皮肤变得有润泽，渗出停止，已经不痒。效不更方，守方再服14 d，随访3月，未见复发。

按语：此患者年老体弱，久病缠绵，伴有乏力纳差，下肢沉重，烦躁，舌质淡红，苔薄，脉沉弦细等症，属阴常不足，久病伤脾，肝郁不舒，脾虚血燥，肌肤失养。湿疹不同阶段，皮损等症状不同，然总以肝脾为本，湿、热、毒单见或多见。肝郁不舒，气机不畅，《金匮要略》有云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。故治疗以柴胡、佛手疏肝以畅气机，炒白术、炒山药健脾固护中焦，白术、丹参、当归、生地黄益气养血养阴为本；以金银花、土茯苓、鸡血藤、紫草等药味解毒、除湿、祛风、活血为标，标本兼治，故获痊愈。

4 小结

中医体质学说始于《黄帝内经》，在《灵枢》中有八篇论述体质，包括“天年”“五变”“本脏”“阴阳二十五人”等。《伤寒论》中格外重视体质与疾病相互关系，强调体质对疾病传变的影响［17-18］。中医体质学说，辨识患者生理病理特点、健康风险评估具有非常重要的指导意义，为临床医学辨证提供了坚实的基础。以体质学说立足点，综合考虑患者体质因素对疾病发生、发展、转归、预后的过程影响，所以在临证用药时以改善患者体质为本，结合患者病证，标本同治，综合考量，起到最优的治疗效果。因此，阴虚质慢性湿疹应当以滋养肾阴为主，施以肝脾同治，疏肝健脾，祛风止痒的治疗原则，标本兼顾，改善疾病的发病所需要的根本条件，会收效甚著。同时，应让患者在日常生活中注意畅情志，节饮食，慎起居，勿劳累。