系统性红斑狼疮合并抗磷脂综合征患者视网膜病变的临床观察

刘晓光

兰州大学第一医院风湿免疫科，甘肃兰州 730000

系统性红斑狼疮（SLE）是一种以多克隆B细胞激活并产生自身抗体而导致临床表现多样的自身免疫性疾病，可影响包括眼睛在内的任何器官系统。眼部表现从相对良性的眼干燥症到潜在的致盲性视网膜血管阻塞性病变均可见到。SLE合并抗磷指综合征（APS）可出现视网膜血管病变并严重影响视力预后[1]，SLE患者筛查抗磷脂抗体对早期诊断和及时积极治疗有重要意义[11]。本研究通过回顾性分析兰州大学第一医院风湿科及眼科收治的11例SLE合并APS视网膜病变患者的临床相关资料，通过回顾分析该组患者临床特征、治疗及预后，总结该组患者临床特异性，为今后提高临床医生对SLE合并APS患者视网膜病变的诊治意识，提高诊断及时性及准确性，改善患者临床症状及预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年7月～2020年11月兰州大学第一医院风湿科及眼科收治的11例SLE合并APS的视网膜病变患者的临床资料。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及其家属均知情同意。诊断标准：所有患者均符合1997年美国风湿病学会推荐的SLE分类诊断标准[2]。APS的诊断符合2006年悉尼国际APS会议修订的分类标准[3]。纳入标准：所有患者均符合1997年美国风湿病学会推荐的SLE分类诊断标准及2006年悉尼国际APS会议修订的分类标准，并由眼科医师行眼底镜、眼底照相及裸眼及矫正视力检查及眼底血管造影检查。排除标准：①眼部相关病毒、细菌、真菌、支原体及衣原体感染；②合并高血压、糖尿病等慢性疾病；③其他自身免疫性疾病继发眼部病变；④外伤和药物相关并发症。

1.2 观察指标及评价标准

收集11例SLE合并APS的视网膜病变患者的临床资料，包括年龄、性别、病程、临床表现、系统脏器受累、免疫球蛋白IGG、补体、红细胞沉降率、C反应蛋白（CRP）、自身抗体，以及眼科检查（包括视力、眼底镜、眼底照相及血管造影）、SLE疾病活动指数（SLEDAI）评分、治疗药物及预后等。评估SLE病情活动使用SLEDAI评分标准[4]，0～4分为病情稳定不活动，＞4～9分为轻度活动，＞9～＜15分为中度活动，≥15分为重度活动。

2 结果

2.1 临床资料分析

2.1.1 一般资料11例患者中，男2例，女9例；年龄为15～54岁，平均（28.4±10.1）岁；SLE病程为0.1～320.0个月，平均（50.9±43.4）个月。

2.1.2 SLE相关临床表现 皮肤红斑5例，关节痛4例，发热3例，雷诺现象3例，口腔溃疡4例。SLE系统损害：多浆膜炎2例，肾损害6例，神经系统损害4例，血液系统损害7例，下肢静脉血栓1例。实验室检查：抗核抗体（ANA）阳性11例，抗双链DNA抗体（抗ds-DNA抗体）阳性8例，抗心磷脂抗体（ACL）阳性11例、抗β2-GP1抗体阳性10例、抗核糖核蛋白（RNP）阳性4例，抗Sm抗体阳性5例，抗rRNP阳性3例，抗SSA阳性7例，IgG升高9例，补体C3下降8例、CRP升高9例、红细胞沉降率升高10例。

2.1.3 眼部表现 双眼病变7例，单眼病变4例。视网膜棉絮斑12只眼，视网膜中央静脉阻塞（CRVO）2只眼，视网膜分支静脉阻塞（BRVO）2只眼，视网膜新生血管形成6只眼，视网膜出血6只眼，视神经萎缩2只眼。

2.2 SLE病情评估

该组患者SLEDAI评分为4～25分，平均（14.5±5.0）分，其中重度活动7例，中度活动2例，轻度活动2例。

2.3 治疗及预后

2.3.1 治疗 本组患者均给予糖皮质激素，其中6例给予500～1000 mg甲泼尼龙（辉瑞制药，国药准字H20170199）冲击治疗，后序贯1 mg/（kg·d）泼尼松（上海信谊药厂有限公司，国药准字H31020675）。均给予免疫抑制剂，包括吗替麦考酚酯胶囊（上海罗氏制药有限公司，国药准字H20031240）、环磷酰胺（百特国际有限公司，国药准字H20160467）、他克莫司[安斯泰来制药（中国）有限公司，国药准字H20150196]、环孢素（瑞士诺华制药，国药准字H20140292）及羟氯喹[赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字J20200001]治疗。所有患者均给予拜阿司匹林预防血小板聚集，8例患者其中包括3例视网膜中央静脉阻塞及视网膜分支静脉阻塞患者给予低分子肝素抗凝治疗。所有新生血管形成及视网膜出血患者均行眼科激光治疗，4例新生血管形成患者于眼科行玻璃体腔注射雷珠单抗（瑞士诺华制药，国药准字S20170004）/康柏西普（成都康虹生物科技有限公司，国药准字S20130012）治疗。

2.3.2 预后 经积极系统治疗患者一般临床表现明显好转包括关节痛、皮肤红斑、发热、口腔溃疡，系统损害多浆膜炎、血液系统、肾损害及下肢血管栓塞均有好转。眼部病变方面，8例患者视力有不同程度改善，3例患者视力无改善。

3 讨论

SLE是一种具有多样临床表现自身免疫性疾病，可累及多个器官系统。SLE可影响眼睛的任何部位，包括眼眶、眼睑、结膜、角膜、巩膜、视网膜、脉络膜和视神经[5-7]。SLE中，血栓性和炎症性病变造成眼睛的干燥性角结膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎和缺血性视神经病变[8]。SLE累及眼睛后段表现最常见的有棉絮状斑点、视网膜内出血、微动脉瘤、大量渗出物和血管异常[9]。

SLE视网膜病变发病率在3.3%～28.1%，发病率随着系统疾病的严重程度而上升，最常见的病变是棉絮斑、视网膜出血和视盘水肿，这些变化与SLE疾病活动有关，虽然这种视网膜病变是预后不良的标志，但通常视力预后良好相关，视力通常不受影响[10]。最严重的狼疮性视网膜病变是血管闭塞性疾病，通常与APS相关，表现为广泛的毛细血管灌注缺如，视网膜中央动脉或静脉阻塞，视网膜多支动脉或静脉阻塞，并由此产生严重眼部缺血继发新生血管后遗症[11]。

关于SLE视网膜血管病变病理基础的报道很少，通常被认为是免疫复合物介导的血管病变，视网膜血管疾病被认为是由纤维蛋白样变性和血管壁坏死引起的，不是真正的炎症性血管炎或动脉炎，通常没有眼部炎症的迹象[12]。SLE患者眼底荧光血管造影，即使在没有视觉症状和可见视网膜异常的情况下，轻度至中度疾病活动的患者也显示出荧光素渗漏、视网膜毛细血管扩张和微动脉瘤[13]，支持视网膜血管中潜在血管的异常，鉴于APS在SLE中的高患病率，过去单纯归因于SLE视网膜血管炎的这些严重视网膜血管闭塞的病例可能是APS的一种表现。

APS是一种相关的自身免疫性疾病，临床上以复发性血管血栓栓塞事件和反复妊娠失败为特征[3]。APS可以独立于其他自身免疫性疾病发生，但最常见的是与SLE相关[14]。越来越多的证据表明，SLE中这种严重的血管阻塞性视网膜病变与抗磷脂抗体的存在有关联[15]。Hall等[16]于1984年首次报道了SLE中这种严重的视网膜血管阻塞性疾病与抗磷脂抗体的存在之间的联系。

在对SLE患者的这种严重血管阻塞性视网膜病变进行检索时，大多会发现抗磷脂抗体，可以推测SLE的血管阻塞性视网膜病变是APS的表现之一。Sciascia等[17]报道狼疮抗凝物（LAC）、抗β2糖蛋白1（抗β2GP1）和抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原（aPS/PT）联合应用对识别血栓形成的风险具有最好的预测能力。存在其他传统危险因素的视网膜闭塞性血管疾病的常规筛查中，系统筛查抗磷脂抗体似乎并不合理，而年轻患者的视网膜病变可能是该组原发性APS的唯一特征，考虑到SLE患者中抗磷脂抗体的相对较高患病率（30%），即使在没有血栓形成的情况下，应对这些患者进行常规筛查[18]。严重血管闭塞性视网膜病变的患者中应进行抗磷脂抗体的检测，尤其是当他们有狼疮样综合征或APS特征时。另有病例报告表明，有明显视网膜血管病变的患者有中枢神经系统受累，而另一些病例则没有发现SLE视网膜病变与SLE所致CNS血管炎之间的联系[19]。

SLE的眼部并发症通常与其他器官系统的疾病活动有关，积极控制系统性疾病进程可使部分眼部并发症得到解决。SLE合并APS的视网膜病变的治疗是有争议的，目前还没有一种疗法或联合疗法得到很好的证据支持是有效的。通常使用静脉注射或口服糖皮质激素、羟氯喹、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、环磷酰胺等免疫抑制治疗，而利妥昔单抗被认为是有效的单药或联合疗法[3]。抗血小板聚集和抗凝治疗系统性血栓性疾病文献中有报道，然而在视网膜血管闭塞性疾病的治疗中，这些治疗方法都没有明确的效果，在绝大多数接受治疗的病例中视力没有改善[20]。此外，在大多数使用免疫抑制的治疗病例中，多与其他疗法联合，很难明确哪个才是真正有效的。通常推荐使用抗凝剂或抗血小板。目前尚不清楚类固醇和免疫抑制剂是否在预防血栓并发症中起作用。文献报道尽管积极给予类固醇和免疫抑制剂治疗，但大多数报道视力预后不良[1，10，21]。

本文报道SLE合并APS视网膜病变的临床特点，该研究存在一定局限性，病例数较少，且为单中心、单一横断面的临床观察，今后需更加深入的研究，增加研究病例数，设置对照组进行分析研究，提高临床研究价值。

综上所述，在SLE患者中，认识到眼部表现可能是SLE的首发表现，且多与疾病活动性相关，建议明确诊断SLE的患者常规筛查眼科检查，必要时行眼底血管造影；其中视网膜血管阻塞性并发症（如CRAO）会导致的严重视力下降且多呈不可逆转，建议对所有伴有血管阻塞性视网膜病变的SLE患者同时进行LAC、抗β2GP1和aPS/PT三项特异性检测，尽早诊断并开始联合治疗是很重要的。