集束化护理在急性呼吸窘迫综合征俯卧机械通气患者中的应用

陈小丽 王亚华 陈云凤

九江学院附属医院护理部，江西九江 332000

机械通气患者易发生非计划性拔管，发生率在3%～16%，俯卧机械通气是一种肺保护性通气策略，广泛用于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，且有一定效果[1]。由于俯卧机械通气较仰卧更难护理，导致非计划性拔管更容易发生，若未及时发现，可对患者身体造成不可逆损伤[2]。集束化护理对某些难治疾病而进行有循证基础的治疗和护理干预手段，以实现改善患者结局，提高护理水平效果，缩短住院时间，减轻经济负担。目前国内关于对ARDS俯卧机械通气非计划性拔管患者实施集束化护理专项研究较少，本研究探讨集束化护理对ARDS俯卧机械通气患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年5月～2020年5月九江学院附属医院收治的60例行俯卧机械通气治疗的ARDS患者，依据随机数字表法分为对照组（30例）与观察组（30例）。观察组中，男15例，女15例；年龄50～78岁，平均（59.71±2.12）岁；病程2～14 d，平均（7.05±2.25）d；体温36～37.40℃，平均（36.82±0.35）℃。对照组中，男16例，女14例；年龄51～79岁，平均（60.16±2.13）岁；病程1～12 d，平均（6.98±2.05）d；体温36.50～37.30℃，平均（36.80±0.34）℃。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者活家属均知情同意且配合研究。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及配出标准

纳入标准：ARDS符和《内科学》中[3]相关标准；1周内出现急性或进展性呼吸困难；血流动力学稳定。排除标准：合并其他呼吸系统疾病者；合并心肝肾器官病变者；合并恶性肿瘤者；俯卧位通气禁忌证者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 实施常规护理干预。日常给予营养支持，监测并记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，包括由责任护士对患者实施相应宣教，包括俯卧位机械通气操作过程、配合要点、非计划拔管危害、并发症预防等知识，提升患者认知度；在实施俯卧位通气前2 h停止营养支持；告知患者配合要点，必要时遵医嘱给予镇静药物让患者保持镇静，然后进行吸痰处理；在仰卧位下将通气管道固定良好，由1名护士将患者由仰卧位调整为俯卧位，姿势调整完成后将患者头偏向一侧并实施小潮气量通气；在患者俯卧位通气，安排责任护士定时检查呼吸机相关参数，保证呼吸机正常运行。观察患者呼吸情况及导管连接情况，谨防脱落；通气期间，严格遵守无菌原则，定期消毒并更换呼吸管道。

1.3.2 观察组 在对照组的基础上给予集束化护理干预，具体措施如下。①组建护理小组：组长为护士长，组员包括1名主治医师、2名责任护士，均有丰富的理论知识及临床经验；组内成员学习集束化护理模式理论，在通过实践操作考核参与护理，护理责任到个人。②心理护理：在患者机械通气前，主动与患者沟通，观察患者情绪；对焦躁者实施音乐疗法、情绪转移法来稳定患者情绪，使其以平和的心态配合通气；对抑郁者实施成功案例暗示法、自我肯定法提升患者通气信心，以自信心态配合通气。③通气管道护理：插管前准确测量患者牙齿与气管插管间距离，2名护士各站于患者两侧，在确保气管插管牢固性后，用适当力度按仰卧位、侧卧位、俯卧位顺序逐步调整患者体位，在调整中观察静脉管路及气管插管情况，避免因牵拉引起插管脱落。并且每隔1 h安排护理人员检查气管插管及各管路固定是否牢固，对不牢固导管要再固定；如有堵塞要及时清理内容物。④机械通气护理：监测患者各项生理指标及病情变化情况，于通气0.5 h后根据监测指标调整通气频率、潮气量通气参数，避免出现通气过度或通气不足情况。在交接班时用腕部约束带对患者保护性约束。

两组均干预1个月，结束时评估干预效果。

1.4 观察指标及评价标准

①两组血气指标的比较：分别于干预前及干预后（干预1个月）早晨抽取两组患者的动脉血，采用血气分析仪测定氧合指数（PaO2/FiO2）。②两组的住院时间及非计划性拔管累计次数比较：统计并比较两组的住院时间，并记录两组干预期间气管、静脉管等各路管道非计划性拔管累计次数。③两组的并发症总发生率：统计并比较干预期呼吸机相关肺炎、喉损伤、气胸发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后血气指标的比较

干预前，两组的PaO2/FiO2水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组的PaO2/FiO2水平高于干预前，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组干预前后血气指标的比较（mmHg，±s）

表1 两组干预前后血气指标的比较（mmHg，±s）

组别 干预前 干预后 t值 P值观察组（n=30）对照组（n=30）t值P值279.69±23.45 278.54±21.46 0.198 0.844 368.88±28.87 322.25±27.54 6.401 0.000 13.134 6.857 0.000 0.000

2.2 两组住院时间及非计划性拔管累计次数的比较

观察组的住院时间短于对照组，干预期间非计划性拔管累计次数少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组住院时间与非计划性拔管累计次数的比较（±s）

表2 两组住院时间与非计划性拔管累计次数的比较（±s）

组别 住院时间（d） 非计划性拔管累计次数（次）观察组（n=30）对照组（n=30）t值P值14.68±2.78 17.34±1.02 5.105 0.000 6.16±1.19 15.65±2.05 21.929 0.000

2.3 两组并发症总发生率的比较

干预期间，观察组的并发症总发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

俯卧机械通气能加速机体背侧肺泡复张，改善肺部通气血流比值，减弱心脏及纵膈压迫下垂肺区的程度，从而加大通气量，能有效改善患者氧合指标，降低ARDS患者病死风险，改善患者预后[4-6]。但俯卧位通气下非计划性拔管发生率较高，一般在医护人员不知情情况下患者自行将管道拔除，或医护人员因为不当操作、固定不牢造成的管道脱落[7-8]。需探寻有效措施对俯卧机械通气患者干预，降低非计划性拔管情况的发生。

目前，非计划性拔管是重症监护室护士面临的难题，且近年来机械通气患者的非计划性拔管发生率居高不下且呈逐年增长的趋势[9-10]。一旦出现非计划性拔管的情况不仅对机体组织带来损伤，还加剧患者痛苦、延缓康复进程、引起医护矛盾，严重可威胁生命安全。常规护理干预下日常监测并记录患者生命体征，确保患者满足俯卧位通气条件，并在通气前由责任护士对患者实施俯卧位机械通气操作过程、配合要点、非计划拔管危害、并发症预防等宣教，提升患者认知度，而提高患者通气期间的配合度[11-12]。在仰卧位下固定好通气管道后，由1名护士将患者体位调整至俯卧位，关注患者呼吸、导管连接、呼吸机正常运行情况。上述操作能保证机械通气顺利进行，减少通气期间并发症发生，但在降低非计划性拔管方面所取得效果有限。本研究中在对照组的基础上观察组给予集束化护理，结果显示，干预后，两组的氧合指数PaO2/FiO2水平显高于干预前，且观察组高于对照组（P＜0.05）；观察组的住院时间短于对照组，干预期间非计划性拔管累计次数少于对照组（P＜0.05）。提示集束化护理改善ARDS俯卧位机械通气患者血气指标，缩短住院时间，减少非计划性拔管累计次数。分析其原因为集束化护理成立护理小组，护理干预更系统规范。在小组成员在机械通气前与患者沟通，观察患者情绪，针对焦虑、抑郁患者给予个性化心理干预，使患者以平和、积极心态来面对以及配合通气，利于机械通气顺利进行，减少非计划性拔管累计次数；在仰卧位下准确完成经口气管插管后，规范翻身流程，安排2名护士相互合作按仰卧位、侧卧位、俯卧位顺序逐步调整患者体位，在调整期关注各管道固定情况，避免因牵拉引起插管脱落；增加护理人员检查气管插管及各管路固定牢固情况频率，针对不牢固导管要再次固定，继而有效减少非计划性拔管累计发生次数[13-14]。在俯卧位机械通气期间生命指标及病情监测，通过监测到情况及时调整机械通气参数，有利于提升PaO2/FiO2水平，利于患者病情改善，继而有效缩短住院时间[15]。本研究中，观察组的并发症发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），故后期在不断改进集束化护理干预措施，将并发症发生降到最低。

综上所述，在ARDS俯卧机械通气患者集束化护理效果较显著，能有效改善患者血气指标，缩短住院时间，减少非计划性拔管累计次数。