肌骨超声在关节病变诊断中的应用价值及进展

邵江波，刘 彬

(吉林大学第一医院 1.超声科；2.手足外科，吉林 长春130021)

关节病变是指发生于关节内部和其附属结构上的相关病变。主要包括关节积液、类风湿性关节炎和其他炎性关节疾病、化脓性关节炎、沉积性疾病、术后并发症等。如果不及时诊治，患者将发生关节肿痛，甚至发生不可逆转的关节畸形，严重影响患者的生活质量。近些年来早诊断、勤随访、标准化治疗等理念在诊治关节病变的实践中逐渐得到广泛的认可，能够切实地改善患者的预后[1-2]。

而对于早期诊断、疗效评价乃至治疗方案选择方面，临床查体和病史资料只能够间接地评估关节病变程度，而新型影像学技术，能够提供更加客观、有效、全面的关节病变诊断依据。肌肉骨骼超声(musculoskeletal ultrasound，MSUS)作为安全、便捷的影像检查技术，近年来在关节疾病的诊治方面起着举足轻重的作用，并逐渐得到了临床医生和患者的认可。本文就肌骨超声技术发展及其在关节病变中应用价值的研究进展进行综述。

1 MSUS在关节病变中的应用

1.1 关节积液

关节积液是关节病变诊断中非常重要的指标，可来源与多种疾病如：外伤、自身免疫性关节炎、感染、新生物等[3-4]。关节积液的诊断取决于积液量和受累关节的种类，尤其是仅单个关节受累而周围其他关节正常时常常难以诊断，且X线和核磁检查会受到部位和体位的制约，诊断关节积液具有局限性，因此MSUS检查极其重要[5]。无论是在关节线水平、关节隐窝还是关节旁滑囊，超声检查可以敏感、可靠的探及关节腔内少量的积液[6]。同时检查对侧关节，对疾病的诊断也具有重要的意义。根据超声的影像可判断积液的性质，无感染、无积血的积液呈无回声；源于蛋白、结晶的积液呈散在回声；外伤引起的关节积血呈高回声；血和骨髓脂肪同时积聚在滑膜腔内则显示为多层回声[7-9]。

MSUS检查不仅在诊断关节积液过程中起重要作用，借助超声亦可进行多种诊疗相关操作。临床中可进行超声引导下关节积液穿刺取样、生化及微生物检查、细胞学检查等，比盲穿准确率更高[10]。超声引导下抽吸积液和注射镇痛药，可起到明显减轻疼痛和降低内压的作用[11]。关节腔内注射糖皮质激素、氧-臭氧注射液[12-13]等多种治疗手段已走进临床，在增加疗效的同时也降低了全身用药的副作用。综上，超声检查在关节积液诊断及治疗方面均不可或缺且日益发展。

1.2 类风湿性关节炎和其他炎性关节疾病

超声检查对于存在慢性、炎症性关节病变患者的早期探查和随访至关重要，尤其是血清学检查阴性的关节病患者，超声的应用范围包括诊断、预后评估、疾病随访以及关节内和肌腱周围手术引导[14]。在病变早期，病变不累及骨质改变，因此超声检查优于其他影像学检查，超声可灵敏的探及关节腔积液、滑膜充血，因此可以辅助临床医生及时制定适合的治疗方案[15]。随着疾病的进展，炎性细胞浸润可导致关节腔肿胀、增宽，医生查体同时配合超声检查可提高诊断的准确性，此时积极治疗仍可逆转病情[16-17]。疾病持续发展可导致滑膜肥厚、软骨破坏、关节囊撕裂和关节变形等慢性改变，配合超声检查可辅助疾病结构损伤和活动性的判断，有助于疾病的分级管理[18-19]。在临床中，腕关节和手部关节是评估病情和疗效的首选部位，但由于疾病的发生发展是非线性的，对于少见部位的评估如肩关节、足中部等，超声检查更具有不受部位限制和动态评估的优势[20]。一些研究着眼于超声在类风湿性关节炎治疗过程中的辅助作用及治疗后病情的动态评估，由于超声的灵敏性以及简便性，甚至被称为风湿科医生的“第三只眼”或“伸出的手指”[21]。然而在我国大部分医院，由于临床医生与超声医生是分开工作的，这在一定程度上限制了超声在类风湿性关节炎治疗过程中的应用价值，未来需要更多的探索以帮助患者获得更好的治疗结果。

对于银屑病性关节炎、牛皮癣等这种血清学阴性的关节病，超声检查亦具有很高的诊断价值，可准确地评估滑膜炎、肌腱末端病变和腱鞘炎等[22]。最近，Garifallia S.等人对超声鉴别诊断炎性关节病的系统分析发现，在融合性脊椎炎、Reiter关节炎等其他炎性关节疾病中，超声检查具有重要的诊断及鉴别诊断价值[23]。

1.3 化脓性关节炎

化脓性关节炎是一种严重的、能快速导致关节破坏的病变，常见致病菌包括金黄色化脓性葡萄球菌、链球菌、淋病奈瑟菌、病毒、真菌等。感染可能来源于血源性种植、邻近病灶的扩散、继发于外伤或手术感染等多种途径，因此各个科室中均可遇见该疾病[24]。病变急性期时，X线无阳性特征改变，因此MSUS检查是探查早期化脓性关节炎最可靠的检查方法，并且有研究表明，超声的异常与预后及关节功能恢复密切相关[25]。超声的主要征象包括：关节积液并伴随临床感染症状，积液呈弥漫性低回声，并与增厚的滑膜分界清晰；也有部分患者见到高回声积液中伴有碎片和分隔回声；常于感染关节内见到气泡。探头加压时可显示流动样回声[26-27]。由于化脓性关节炎可累及髋关节、膝关节、肘关节等全身各处关节，文献报道许多患者由于病情进展迅速，首诊于急诊科室，因此超声检查的简便性、快捷性、可对比性的优势更加凸显[28-29]。尤其在儿童患者及新生儿患者中，超声检查不仅安全可靠，还是鉴别化脓性关节炎与一过性滑膜炎的重要检查手段[30,31]。病原学检查是化脓性关节炎诊断的“金标准”，同时也为治疗提供病原学依据，超声引导穿刺抽液可以提高穿刺成功率、降低操作风险，是操作过程中重要的辅助手段[32-33]，同时也是药物治疗后动态监测病情的重要随访手段[34]。

1.4 沉积性疾病

关节沉积性疾病是指单钠尿酸盐晶体、焦磷酸钙和羟磷灰石沉积于滑膜、关节软骨、纤维软骨和关节旁软组织内引起的一系列临床症状。其中痛风是最常见的一种类型，痛风是由于尿酸盐代谢失调所致，典型病变常侵及第1跖趾关节，随着病情的进展，其他关节亦可受累[35]。MSUS检查可有效显示病变内部痛风石、腱鞘炎、骨侵蚀等特征，具有很好的诊断价值[36]。尤其在病变的早期阶段，超声检查表现出比CT检查更高的灵敏性和准确性，在晚期阶段二者诊断水平相似[37-38]，并且超声检查的敏感性和特异性明显高于X线，因此超声检查已纳入美国风湿病学会与欧洲风湿病联盟合作制定的痛风诊断分类标准中[39]。焦磷酸钙沉积病广泛发生于老年人，从无症状性病变到严重的疼痛性破坏性关节病，由于症状多样，因此临床中难以从患者主诉进行诊断[40]。超声检查显示关节软骨内的晶体为多个强回声点，平行于软骨边缘，于滑囊和关节隐窝处可见均质高回声结节或椭圆形沉积物，可明显提高该疾病的诊断率[41]。超声引导关节腔穿刺，积液内检测到焦磷酸盐晶体，为该疾病的最终诊断。目前有研究探索超声检查结合其他指标共同进行该疾病的诊断，提高诊断的安全性和可靠性[42]。超声检查对于其他沉积性疾病，虽然有简便、快捷等优势，但仍需要结合病史、X线甚至MRI检查进行明确的诊断和鉴别诊断[43]，未来可能融入新的超声技术从而进一步提高超声的诊断准确性。

1.5 其他关节病变

当外伤累及关节时，骨软骨骨折时进行超声检查可见到软骨表面不规整或受累的软骨有病灶形成，尤其在小儿患者中的应用极为重要[44]。当外伤导致关节面骨折或关节紊乱时，超声检查可辅助X线和MRI进行关节内游离体的定性和诊断[45]。超声可显示不同部位的韧带撕裂，包括足部、手部、膝关节等，急性期韧带肿胀呈连续性低回声；完全性韧带断裂时，可显示在断裂口有低回声的血肿，严重受损的韧带断端可出现回缩、呈波浪样改变；对于复杂的韧带损伤，超声可从同部位正常的韧带中区分异常的低回声。因此超声检查可动态、全面的评估韧带撕裂病变[46]。

另一类关节损伤来源于手术后的并发症，髋关节、膝关节置换术后，存在发生化脓性关节炎的可能，然而MRI、CT等检查可能受到人工植入材料的影响，此时超声检查成为首选诊断手段[47-48]。关节置管术后可应用超声检查动态监测关节内渗出情况，可尽早发现关节内出血、感染等并发症，降低术后严重并发症的发生率[49]。目前有研究探索超声在关节置换术中的应用，获得了良好的关节腔内麻醉效果，同时可降低并发症的发生[50-51]。同时应用超声进行静脉血栓筛查，可监测关节置换术后深静脉血栓的发生，从而降低血栓栓塞性事件的发生[52]。

2 总结

随着近几年超声诊断学的不断发展，MSUS能够有效判断关节病变的程度，还能够进行对比、动态扫查，可达到和MRI相近的效果，此外和MRI相比，其操作更为便捷、价格经济，患者接受度较高。综上所述，对关节病变的患者进行MSUS检查，既可以确保敏感性和特异性，又可以减少漏诊、误诊现象，辅助临床医生对关节病变的诊治及随访，使患者获得更优的治疗效果。