髂筋膜腔隙阻滞在老年患者下肢手术的研究进展

郭 倩，徐凯成,耿 昊，杨 阳，李 杰，王金兰

(吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春130033)

下肢骨折的老年患者多有多发合并症，术后致残率和死亡率较高。随着超声技术的成熟运用，髂筋膜腔隙阻滞(FICB)已被推广为一种有价值的区域麻醉和下肢手术镇痛技术。麻醉医师将超声引导(USG)下FICB用于下肢麻醉和镇痛，为达到最佳阻滞效果，尝试了不同方法。目前主要争议集中在穿刺针的最佳放置点和局麻药(LA)最佳使用剂量。因此，本文对USG下FICB应用于老年患者下肢手术的研究进展进行总结，为临床应用提供更多理论和实践参考。

1 FIC形态及解剖

腰大肌和髂肌外周束腱膜形成髂筋膜，腹横肌和腹内斜肌腱膜加强髂筋膜。FIC是位于髂筋膜和髂腰肌外膜之间的漏斗状脂肪空间。FIC通过其上开口在L5水平与腹膜外空间相连；向下通过阔筋膜下开口，与股三角脂肪空间相连；向后与椎旁脂肪空间相连。FIC包含股神经和股外侧皮神经，但不包含闭孔神经和生殖股神经。股神经(FN)在L5水平，由内至外穿过腰大肌至髂筋膜。它在腹股沟韧带后部，髂腰肌前部，股动脉和静脉外侧。股外侧皮神经(LFCN)从腰大肌外侧深入髂筋膜。在髂前上棘水平，于腹股沟韧带下

继续向前延伸至缝匠肌前面。闭孔神经(ON)在S1水平，于腰大肌中部出现，沿髂筋膜向闭孔管延伸并离开骨盆。

2 FICB在下肢手术中的进展

2.1 由三合一阻滞发展为USG下腹股沟下FICB1973年，Winnie[1]描述了在腹股沟血管旁阻滞腰丛神经——三合一阻滞。技术操作：在腹股沟折痕处触诊股动脉(触摸法)，在腹股沟韧带中外1/3下方1 cm，找到股动脉并于外侧1 cm处进针。经过两次突破感——“2top”(阔筋膜和髂筋膜)后注射LA，同时远端施压促进LA向头端扩散。Marhofer[2]等通过MRI证实，三合一阻滞后LA在外侧、尾部及稍微内侧扩散一致，但未观察到向头端扩散。且仅凭主观盲穿的突破感来定位，有误入血管和损伤神经的风险。尽管如此，Dochez[3]等人证实了院前使用三合一技术在疼痛数值评定量表(NRS)上将初始疼痛评分从8降至3(0：没有疼痛，10：极度疼痛)。此外，在患者移动和运输过程中，NRS保持在4以下。对于院前,非医学从业者而言，缺少必要的训练和装备,尤其是运输患者时，三合一阻滞因操作简单有效，仍是有价值的选择。

1989年，Dalens[4]等人提出一种新入路——USG下腹股沟下FICB。技术操作：在耻骨结节和髂前上棘连线中外1/3下0.5 cm处插入穿刺针。在腹股沟下横向超声图像中找到股动脉、髂肌和缝匠肌。采用平面内技术，依次穿过阔筋膜和髂筋膜到达髂肌和缝匠肌交界区，注射LA，并在针尾施压促进LA向头端扩散。通过FICB,3个靶神经(FN,LFCN和ON)被完全阻断的成功率为90%，而在三合一阻滞中只有12%的成功率。在我国，关于腹股沟韧带下入路，有研究表明[5]，超声探头平行或垂直于腹股沟韧带平面FICB阻滞穿刺对THA患者均能起到良好的效果，针对LFCN的阻滞效果，提出超声探头垂直放置优于平行放置。Dolan[6]等人也比较了这两种技术在80例全髋关节置换术(THA)或膝关节置换术(TKA)患者中的疗效。在FICB组，大腿感觉完全丧失的病人占82%，而在三合一组占47%。此外，运动阻滞发生率也明显高于三合一组。Swenson[7]等人进行的一项MRI研究评估了三合一技术和USG腹股沟下FICB后LA的扩散分布情况。FN和LFCN均可完全被阻滞，但没有证据表明LA向内侧或头端扩散 。综上，在两种技术中，LA扩散和分布存在一致性差异，对ON阻滞具有不确定性，且所需大容积LA带来的潜在风险较高。

2.2 USG下纵行腹股沟上入路FICBHebbard[8]于2011年在6具尸体腹股沟韧带上方FIC中注射染色剂，发现FN、LFCN和髂腹股沟神经均被染色，首次提出了一种新的方法——腹股沟韧带上髂筋膜阻滞(suprainguinal fascia iliaca block，SIFIB)。技术操作：患者仰卧位，将线性高频探头(6-14 mhz)矢状位置于腹股沟韧带中外1/3上，向内侧滑动识别髂筋膜、缝匠肌、髂腰肌和腹内斜肌。通过缝匠肌和腹肌肌筋膜来识别“蝴蝶征/领结征/沙漏征”符号。在腹股沟韧带头端1 cm处进针，采用平面内入路，通过水分离技术，将髂筋膜与髂肌分离，针头向头部推进。如能观察到LA从头端扩散到髂肌，且髂肌在腹肌下下降，就可认为注射成功[9]。此外，由于旋髂深动脉位于筋膜浅层，注射时该动脉上移也被用作成功的标志。SIFIB的基本原理：传统FICB在腹股沟韧带下向髂筋膜下穿刺，通过给予较大剂量LA使药物平面向上扩散接近靶神经。而SIFIB直接将LA注射在韧带上方髂筋膜内，这样对于靶神经的阻滞率会更高。并且FN与LFCN在腹股沟韧带上平面紧密相连，少量注射可同时阻断。此外，更多的LA向头部沉积将导致其更好地在髂筋膜下扩散以到达腰丛，同时向位于腰大肌内侧的ON扩散，使ON阻滞更加完全。腹股沟上入路既能很好的阻滞LFCN、ON，又能保留FN的部分运动功能，且所需LA浓度和剂量相对上入路较小，避免对患者运动产生长时间阻滞，易于病人参与术后康复训练。

Vermeylen[9]等人在一项尸体研究中探索阻断三个靶神经所需LA容量。使用CT成像技术确定了持续阻断三条靶神经至少需要40 ml。通过MRI评估了腹股沟下入路和腹股沟上入路的LA扩散情况。结果虽然证实SIFIB对三个靶神经阻滞更加有效，但我们仍需注意大剂LA所带来的潜在风险。Bravo等[10]在最新的一项研究中发现，USG下腰丛神经阻滞(LPB)与SIFICB在THA患者吗啡需求和疼痛控制方面并没有差异。然而，SIFIB阻滞有效时间更长，出院准备时间和住院时间更短。所以，操作相对简单的SIFICB在THA患者中的应用性能更高。

2.3 改良的SIFIB大多数髋部手术切口镇痛是由LFCN提供的，而LFCN常走行于髂前上棘内侧，在腹股沟韧带水平变异率较高，走形个体差异性较大。传统的SIFIB是将超声探头纵向置于腹股沟韧带中外1/3处，理论上仍会出现LFCN阻滞不全。Eastburn[11]等发现THA患者经传统SIFIB后约6%的患者其LFCN不能被完全阻滞，且老年和肥胖患者超声下解剖结构不易分辨，初级学员操作成功率仅67%。Bullock[12]等将传统SIFIB改良，在THA患者的腹股沟韧带上方髂前上棘附近行FICB，以更准确地阻滞LFCN。技术操作：患者采取仰卧位，将线性高频超声探头矢状位置于髂前上棘的位置，识别出髂前上棘和髂肌后将探头内旋90°朝向患者肚脐，超声下出现“山坡征”[12]。从浅到深依次为：皮下脂肪、腹外斜肌或腱膜、腹内斜肌、腹横肌、髂筋膜、髂肌。采用平面内技术，穿刺针刺破髂筋膜，确认针尖位置正确后，给予LA。

Kumar等[13]比较了改良SIFIB和传统SIFIB在THA患者中术后镇痛效果，发现改良SIFIB术后阿片类药物用量更少，VAS疼痛评分更低。改良SIFIB的基本原理：位置较高，距靶神经起始处更近，可100%阻滞FN和LFCN，对ON阻滞成功率也较高；所需LA容量较少，可减少LA不良反应；操作过程中组织结构较清晰，对老年或肥胖患者的判读不困难。

3 FICB在临床中的应用

3.1 用于股骨骨折关于FICB对股骨骨折患者的临床疗效已有大量研究。最近一项关于术前FICB作用的meta分析表明，与单纯使用镇痛药相比，FICB组在运动时疼痛评分更低，镇痛药物总消耗量更少。此外，FICB操作时间远远短于脊髓麻醉时间，患者依从性较好，舒适度较高。Falyar等[14]证实了在院前和急诊环境中使用USG下FICB是一种治疗高龄患者股骨近端骨折的高效且安全的方法。然而，股骨骨折患者的手术方式并不一致，有时需要更为精准的解剖入路与手术操作。在最新的研究中[15]，股骨粗隆间骨折的患者行股骨近端髓内钉内固定(PFN)时，有效切口镇痛除了阻断LFCN外，臀上皮神经阻滞和骶丛阻滞也是至关重要的。由Riddel[16]等人基于7个RCT(仅包括224名患者)的综述显示FICB组与单纯股神经阻滞(FNB)组相比疼痛评分和吗啡用量降低，不良事件发生率降低。而有研究发现，与没有接受FICB的病人相比，接受FICB的病人现场操作时间显著增加，而这是不利于患者疼痛尽快缓解的。Newman[17]等人比较了神经刺激引导的FNB和USG下FICB对股骨颈骨折患者的疼痛缓解作用。结果显示，采用FNB阻滞可以显著降低初始疼痛评分，并减少吗啡的总消耗量。但Newman等人没有进行感觉或运动评估。Cooper[18]等进行了一项随机对照试验，比较了USG下FICB和USG下FNB在股骨颈骨折患者术前镇痛效果。研究表明，两组患者的视觉模拟量表(VAS)评分均降低，未发现明显差异。Liang Y[19]等人在最新的一项研究中阐明了USG下FICB和FNB在减轻股骨颈骨折患者疼痛具有同等的效果，但采用USGFNB的患者镇痛起效速度更快，所需LA也更少。随后John L[20]等发现，在需进行髋关节镜术后镇痛的患者中，接受USG的FIB与LA关节囊内直接注射相比，疼痛评分和阿片类药物用量相当，同时PONV、PACU恢复时间和再入院率也相当。再次印证了，筋膜阻滞和直接靶神经阻滞在USG下有效差异性在缩小。这意味着USG下FICB可能不适合不稳定的急救患者，因为对他们来说减少现场操作和转移时间、缩短镇痛起效时间，可以改善治疗结果。

3.2用于THA 髋关节囊由腰丛和骶丛的分支支配。前外侧由LFCN、FN支配，前内侧由ON支配。后侧由坐骨神经分支、臀上神经等支配[21]。Shariat[22]等人未能证明在接受THA术后镇痛的患者中使用FICB的临床益处。Kearns[23]等人证明了在术后阿片类药物的消耗方面，脊髓麻醉优于FICB。这与Desmet[24]等人的研究形成了鲜明对比：在接受THA手术的患者中，FICB在术后48小时内减少了约45%的吗啡用量。这些对比可能是由于FIBC入路不同导致的。Desmet等人采用纵向的腹股沟上入路，而在其他研究中，采用的是对ON阻滞不确定的腹股沟下入路方法。在Shariat等人的研究中，只有25%的患者有“ON阻滞”，而Desmet的研究中这一比例为76%。考虑到ON在髋关节囊的神经支配中的重要作用，SIFIB具有良好的临床效果也就不足为奇了。THA有效的疼痛控制是预防慢性术后疼痛(CPSP)发展的重要因素，而急性术后疼痛的强度是发展为持续性疼痛状态的危险因素。Diakomi等[25]人在最新的一项研究中第一次报道了围手术期应用USG FICB可降低髋部骨折术后3个月和6个月CPSP的发生率、强度和严重程度，提供安全有效的术后镇痛，促进术后日常活动的恢复。

3.3 其他适应症Cuignet[26]等人将连续FICB用于下肢植皮的烧伤患者。在术后前3天，VAS疼痛评分降低，吗啡累积量从88 mg减少至23 mg。TKA有更多的截骨和分裂股四头肌的手术操作，阿片类药物的消耗明显超过THA。有研究显示，FICB用于TKA术后，可提供2级感觉神经性阻滞。所以FICB可作为TKA多模式镇痛方法的一种替代方法。

4 FICB注意事项

FICB是一种筋膜平面阻滞的区域麻醉技术，是否成功需考虑两个重要的因素。首先，LA用量。LA不在靶神经附近注射，而是在肌间平面注射。因此，对靶神经的完全阻滞并不能确定。LA用法用量的选择对于实现阻滞临床效益很重要，大容量LA因扩散广，可相对完全地阻滞靶神经[6]。对于三合一阻滞和USG腹股沟下FICB，建议使用30-40 ml的LA，对于USG下SIFICB，至少需要40 ml的LA[3,6]。但需注意大容量LA的全身毒性。其次，穿刺针的正确放置。虽然有证据表明USG可以极大提高针位放置的正确性，但麻醉医师在操作时对筋膜平面的区分能力仍会影响阻滞的成功率。肌肉注射不会产生足够的药物扩散，而且肌肉中的LA，具有潜在的毒性。在临床应用中，腹股沟下横向入路时因LA向头部扩散受限，内侧向上的扩散也受到髂耻筋膜限制，即使LA容积很大，阻滞效果仍不理想。此时增加LA剂量不但不会提高阻滞效果，且会增加LA中毒风险。而腹股沟上入路能使LA有更多的向头部沉积扩散的潜在空间。此外，阻滞成功的标志缺乏一致性，并且在对FICB进行效果评估时应全面客观。一般来说，FICB是安全的，但偶尔也可能导致血肿、气肿、膀胱穿孔和神经损伤等直接并发症[27]。随着医疗费用的不断增加，我们应选择性价比最高的治疗方法。然而，现阶段，USG下FICB与其它镇痛方式相比，可能增加患者的总费用。这也是限制其临床应用的一大原因。