胃肠道吻合术后胃肠收缩功能生理性改变与临床对策

李君鹏,房学东，孙立波*

(1.吉林省人民医院 急诊外科,吉林 长春130021;2.吉林大学白求恩第三医院 胃结直肠肛门外科,吉林 长春130033)

胃肠道切除、吻合术后出现的消化道功能异常或器质性障碍是术后常见的并发症。术后引起消化道功能障碍的临床表现及程度与被切除的部位、范围及手术方式密切相关。胃肠道的蠕动收缩功能由中枢神经、交感神经、副交感神经以及消化道管壁内神经所支配。同时也受到胃泌素、脑肠肽、胰泌素、胆囊收缩素等消化道激素所控制。当胃肠道经手术操作后其内的消化道管壁内神经或能够分泌消化道激素的细胞遭到破坏后，消化道的蠕动收缩机能将发生异常性改变。本文将简述因胃肠道切除、吻合术后所引起的胃肠道蠕动收缩功能生理性改变与临床对策。

1 正常消化道蠕动收缩机能

正常摄入胃内的食物经过胃液的稀释、胃蛋白酶的消化及幽门环的收缩碾压，食物被充分搅碎、混匀，易排空。当食物被排挤入十二指肠后，胰液和胆汁会与食物相混合，使进入小肠的食物更容易被消化吸收，同时，胃酸对铁、钙的吸收也起到了促进作用。胃的形状近似袋状结构，近端侧胃与远端侧胃的作用与功能不相同。近端侧胃主要对摄入的食物起容纳作用。远端侧胃具有蠕动收缩功能，能将食物搅碎、混合并将其排挤入十二指肠内。近端侧胃受无胆碱性迷走神经支配，不具备蠕动收缩功能，仅能够调节胃的紧张度。当食物进入胃内，近端侧胃变松弛，使其能够容纳更多的食物。远端侧胃受迷走神经胃支支配，具有较强的收缩蠕动功能。正常消化道的收缩蠕动规律餐前与餐后明显不同，餐前空腹期最明显的特征是约每间隔90分钟由胃体部发起强有力收缩，沿肠管传导至肛门侧。这种空腹期收缩称为(interdigestive migrating motor contraction IMC)。同时，空腹期收缩与血中胃泌素浓度密切相关，当胃泌素达到峰值更容易出现空腹期收缩。其生理意义为通过消化道强有力的收缩，使没有被消化的食物残渣或脱落的粘膜细胞以及肠内的消化液输送至肛门侧[1]。当摄入饮食后消化道的强收缩消失，收缩力减弱，收缩规律且持久。这种特点的收缩能够使食物得到充分的搅拌，有利于肠内容物的吸收。

2 消化道切除、吻合术后胃肠道蠕动收缩机能将改变

当行消化道切除、吻合术后，因采取的手术方式不同，术后消化道功能障碍的症状及临床表现亦不尽相同。例如行幽门侧胃大部切除术、Roux-en-Y重建后，因胃的切除，胃的物理容积将减少[2]。因淋巴结清扫，迷走神经胃支被切断，胃容受性松弛反射也消失。胃幽门环被切除，食物排出亢进，食物以高浓度、固块状的形态快速排入肠道。同时因迷走神经被切断，胰液和胆汁的分泌功能低下，食物停滞于Y 脚内，食物与消化液无法同期混合。以及小肠蠕动功能亢进、肠内细菌增殖，出现消化吸收功能障碍、营养障碍、稀便等症状。胃切除、吻合重建术后对机体的影响不单是对胃本身的影响，对食管、胆囊、胰腺、小肠、结肠等整个消化系统均带来影响。消化道蠕动收缩功能的特点是沿肠管的收缩性传导，当行消化道切除、吻合术后，消化道将发生传导功能障碍。据报导行小肠切除、小肠吻合的实验动物狗，4周以内吻合口处发生肠蠕动收缩传导障碍，超过4周肠蠕动收缩可顺利恢复传导。在选择吻合方法上，无论是选择端端吻合还是端侧吻合，对肠蠕动收缩传导的影响没有明显差异[3]。对吻合口处组织标本进行病理分析，发现肠管壁内神经并没有接续在一起。分析其原因，肠蠕动收缩的产生与传导可能与吻合口输出端肠管的压力感受器或化学感受器有关。消化道的功能受神经与体液的双重调节，行消化道切除、吻合术淋巴结清扫时会切断调节胃肠道功能的迷走神经、交感神经、肠壁内神经。分泌消化道激素的区域也可被切除，上述原因均可引起消化道功能障碍。

2.1 食管切除术后重建对消化道收缩蠕动功能的改变

食管切除术后常采用的重建方法是制作胃管。重建的胃管起到了导管的作用，食物依靠重力作用向下移动[4]。通过检测胃管收缩蠕动功能，发现胃管仍具收缩蠕动功能。其特点是自幽门环向胃窦前庭部上行性收缩蠕动，胃底及胃体部无收缩，当胃内摄入饮食后胃底和胃体会变得松弛。因重建的消化道仍保持了原有的连续性，所以自胃管发起的蠕动收缩会沿十二指肠向肛门侧传导。

2.2 胃切除、吻合术后消化道蠕动收缩功能的改变

幽门侧胃大部切除术后的残余胃为胃底和胃体，胃底和胃体不发生收缩，胃内容物的排出依靠吻合口的大小及角度。输出端依靠十二指肠的收缩。所以残余胃的吻合口无收缩传导。十二指肠在术后早期发生收缩传导障碍，但经过恢复期，十二指肠可以观察到空腹期收缩。为了减少十二指肠的收缩功能障碍，手术时应尽量减少对分布于十二指肠的神经损伤。行胃切除、吻合术时保留迷走神经腹腔支，可以减少术后十二指肠的收缩障碍，同时也可减少对胰岛素分泌周期性变化的影响。行幽门侧胃大部切除术时，如果不保留迷走神经腹腔支，术后早期十二指肠将发生收缩障碍，观测不到空腹期收缩。因此可以分析出保留迷走神经腹腔支对十二指肠收缩的早期恢复有帮助。

贲门侧胃切除术后的最常见并发症是反流性食管炎，因此，消化道重建的重点是有效预防反流性食管炎的吻合结构。反流性食管炎的发生还与胃酸的基础分泌有关。除此以外，与食管下端括约肌和幽门括约肌张力有关。贲门侧胃切除术后，随着残胃、十二指肠收缩功能的恢复，反流性食管炎的发生将会减少。贲门侧胃大部切除术后，胃底部和胃体部被切除，胃窦部被保留，残胃的蠕动收缩，能传入十二指肠并向肛门方向传导。

2.3 十二指肠切除术后消化道收缩蠕动功能的变化

因十二指肠癌或胰腺癌行胰头十二指肠切除术的患者，必然会发生消化道功能障碍。因十二指肠内存在大量的消化道激素分泌细胞，参与调节消化道的收缩分泌功能[5]。胰头十二指肠切除术后的患者血中胃泌素浓度减低，空腹期周期性收缩减弱或消失。跨越吻合口的收缩传导发生障碍。术后由于胃收缩功能减弱，常常发生胃内容物潴留。

2.4 结肠切除术后消化道的蠕动收缩功能变化

由于结肠内存在粪便，所以结肠的蠕动收缩在空腹期与餐后期的区别不明显。结肠的收缩分为传导性收缩与非传导性收缩两种。非传导性收缩与结肠吸收肠内水分有关。传导性收缩与排挤粪便移动有关，通过进食诱发胃结肠反射神经，增强结肠收缩。结肠切除术后的患者，结肠收缩蠕动传导无法越过吻合口，但经过一段时间恢复，消化道的蠕动收缩传导会恢复。但比起正常人的收缩，传导速度加快。分析其原因，可能与肠管被切除、结肠壁内神经的连续性中断有关[6]。由于结肠收缩蠕动传导速度加快，结肠内水分的吸收发生障碍，所以结肠术后的患者常排稀便。

3 消化道切除、吻合术后功能障碍的预防

3.1 消化道切除、吻合术式的研发

随着消化道肿瘤早期诊断率上升，新辅助疗法的进步，消化道肿瘤术后的长期生存率有所提高。为减轻消化道手术后胃肠道功能障碍，提高生存质量，对消化道手术术式的研发有了进一步提升。以胃癌手术为例，如缩小切除范围手术(胃局部切除术、分段胃切除术)，保留幽门及迷走神经等功能续存术式。以及制作胃管功能重建手术，各种吻合方法、吻合手技，开腹或腹腔镜手术等多种术式被创新[7]。针对肿瘤的生长部位、大小及其进展程度可供选择的术式也变得多样化。在术式的选择上既要达到根治的目的，又要考虑术后使胃肠道功能障碍降到最低。除此以外也要考虑手术的安全性、术后稳定性及手术的难易程度。与标准术式相比较，缩小切除范围手术，功能续存手术，功能重建手术对提高患者生存质量的报道有很多[8]。但并不是说一定是最理想的术式。随着术式的多样化，更复杂的手术被研发，也会带来新的消化道功能障碍及新的问题，需要共同努力去解决。

3.2 通过调节饮食生活习惯减轻胃肠道负荷

因消化道切除术后，胃肠道蠕动收缩功能减弱，术后如果摄入过量的饮食，负荷过重，超过胃肠道容受能力，则会出现胃肠道功能障碍。消化道切除术后患者的适应力存在个体差异，也存在同术前相同的饮食习惯不出现消化道功能障碍的情况。为预防胃肠道功能障碍，刻意减少饮食，已成为消化道手术后营养不良的主要原因[9]。有时，有些患者进少量的饮食也会引起消化道症状。给营养和生活方面带来不便。胃切除术后在饮食方面建议缓慢饮食，充分咀嚼，控制单次摄入量。尤其是早期术后患者要选择柔软容易消化的食物。尽量每日分4至6次摄入。避免高脂、高盐、酒精、牛奶、凉饮料、生食物等容易引起腹部症状的食物。

4 消化道切除术后胃肠道功能障碍的治疗

针对消化道切除术后胃肠道功能障碍的患者，根据其症状及临床表现，结合辅助检查等，为其制定饮食方案。必要时可给予药物治疗，如质子泵抑制剂、蛋白水解酶阻滞剂、消化道动力改善剂、解痉药、中草药、消化酶制剂、口服营养剂、止泻药、铁剂、维生素、补钾药等[10]。各种治疗均无法改善胃肠道功能障碍的情况下，可以选择手术治疗。符合手术适应症的情况下，手术治疗是一种有效的治疗方法。