卵圆孔未闭的影像学诊断进展

乔 月，柳 林*，曾 红，郭玉琴

(吉林大学中日联谊医院 1.放射线科；2.心血管内科，吉林 长春130033)

卵圆孔未闭(PFO)是一种先天性心脏病，由于出生后房间隔的原发隔与继发隔未完全融合而引起[1]。大多数患者是无症状的，但越来越多的研究支持PFO与先兆偏头痛[2-3]、不明原因缺血性中风[4]、慢性低血氧症[5]、外周动脉栓塞[6]以及潜水员减压症[7]等疾病相关。目前临床诊断PFO的方法有超声[8-10]、MR[11]、CT[12]等。本文就PFO的发生、临床意义以及影像学诊断方法进行阐述。

1 PFO发生及临床意义

卵圆孔是胚胎时期左右心房间一个必须的生理性通道。在胚胎发育至第4、5周时，心房上部发出一薄层隔膜即原发隔，其上先后出现一些小孔并逐渐融合为一个较大的孔，此时原发隔右侧出现自上而下生长的较厚隔膜即继发隔，继发隔于胚胎第7周末停止生长，约在心房后下方形成卵圆状缺损即卵圆窝，此处仅有原发隔，此时卵圆窝处边缘原发隔与继发隔并未融合，形成的小裂隙即卵圆孔，右心房内富氧血液经过该孔进入左心房。出生后右心房压力下降，左心房压力升高，约出生5-7个月左右卵圆孔闭合，形成永久性房间隔，若2年后仍未完全闭合，则称为PFO[13]。原发隔的纤维组织薄、摆动大，继发隔的肌性组织厚、摆动小，因此两者之间的裂隙多呈单向阀门样开放，只允许右向左的分流[14]。在某些生理或病例情况使得右心压力增高，如咳嗽、重度肺动脉瓣狭窄、重度肺动脉高压、慢性阻塞性肺病疾病等，会迫使卵圆孔开放，导致右向左分流形成。然而，一些研究发现PFO患者在增加左心房大小和压力的情况下可能出现通过该通道的左向右分流[15-16]。近年来相关研究证明在CT造影检查中可检测PFO患者的左向右分流[12]。

以往医学界对PFO所致的临床后果认识不足，相关诊断和治疗的研究进展不多，直到1877年Cohnheim描述了PFO引发矛盾栓塞致脑卒中死亡的病例报道[17]。随后越来越多的研究发现，PFO患者发生先兆偏头痛、不明原因缺血性中风、慢性低血氧症、外周动脉栓塞以及潜水员减压症等的风险较正常人群升高数倍，PFO的致病作用才逐渐引起人们关注。研究证明PFO可能是偏头痛发病的重要发病机制之一，PFO封堵后约半数患者偏头痛症状完全缓解或偏头痛频率显著降低[18]。研究表明不明原因缺血性中风患者中PFO发生率明显增高，且年龄小者更为显著[4]。但与正常人群相比，PFO封堵后缺血性卒中的风险仍然较高，提示该疾病可能是多因素共同作用的结果。慢性阻塞性肺疾病患

者的PFO的发生率增加，使得右心房压力增高，出现右向左的分流，继而导致慢性低氧血症[5]。PFO引起的反常栓塞可以发生于身体任何动脉但多见于个案报道，当咳嗽、打喷嚏、深呼吸或做瓦萨瓦动作时，右心房压力会短暂超过左心房，此时患者静脉内的栓子可通过开放的PFO裂隙由右心房进入左心系统，从而导致体循环栓塞[6]。研究发现在患有PFO的潜水者中，减压病更为多见，且症状也更严重[7]。

2 PFO的影像学诊断技术

目前，诊断PFO的影像学方法有经胸超声心动图(TTE)、经胸超声心动图声学造影(cTTE)、经食管超声心动图(TEE)、经食管超声心动图声学造影(cTEE)、对比增强经颅多普勒超声声学造影(cTCD)、对比增强心脏MR或CT造影。以下内容将详细介绍各种诊断方法及其进展。

2.1 TTE及cTTE

TTE检查诊断PFO是指探头经胸壁在多个标准切面上探查房间隔卵圆窝有无通道样裂隙，结合彩色血流频谱可观察有无血液分流束经过房间通道样裂隙，卵圆孔大小可通过测量分流束宽度间接确定。一般来说，仅在等容收缩和心室舒张早期(即短暂的右心房压高于左心房)，卵圆孔通道才能开放,因此使用传统很难检查出由PFO所引起的右向左分流。cTTE检查诊断PFO是指在肘静脉快速推注生理盐水微泡造影剂，观察有无气泡造影剂通过房间裂隙样通道由右心房直接进入左心房，通过记录左心房的微泡数量间接推测卵圆孔的大小。分流程度依据单帧图像左心房微泡数量可分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，分别可见0、1-10、10-30和≥30个微泡，依次代表无、少量、中量以及大量右向左分流[19]。既往研究表明Valsalva动作及结合经胸超声心动图右心造影检查(cTTE)可以提高PFO的诊断阳性率；充分有效的Valsalva动作可在一定程度上提高无症状PFO患者的检出率[20]。一般认为Valsalva动作停止后3-5个心动周期左心房微泡的发生与PFO有关，超过5个心动周期可能与肺动静脉瘘有关[21]。

cTTE作为一种非侵入性的操作简便的检查方法，现已广泛应用于临床。但该方法诊断PFO的准确性受较多因素的影响，如肥胖、肺气过度、胸廓运动、造影剂种类、浓度、注射途径、速度、Valsalva动作、右心房造影剂充盈情况及是否能形成有效的房间压差等。

2.2 TEE及cTEE

TEE检查是一种半侵入性检查，患者禁食水后行咽喉部表面麻醉后，将探头插入至食管中段，在双心房水平切面显示卵圆窝，观察原发隔与继发隔之间是否失去贴合、是否有斜行血流，并可测量斜行裂隙(卵圆孔)的大小。TEE检查能够清楚的显示PFO通道样裂隙的入口、出口、通道的长度和方向，同时可以测量继发隔的厚度以及判断有无其他心脏解剖异常结构等。结合Valsalva动作的经食管超声心动图右心造影(cTEE)检查可明显提高PFO的检出率，目前已成为公认的诊断PFO的金标准和首选检查[19]。

Valsalva动作配合的cTEE检查可不受肺气干扰，可观察到PFO的直接征象并进行测量，更好的区分PFO和肺内分流。但该方法具有一系列禁忌症，如食管疾病、高龄、重症心脏衰竭和严重心律失常等。但cTEE检查作为一种半侵入性操作，有误吸及损伤食管的风险，并且过度麻醉会限制有效的Valsalva动作，从而降低了PFO的检出率[22]。

2.3 cTCD

对比增强经颅多普勒超声声学造影(cTCD)是一种诊断PFO的间接检查方法，指在注射生理盐水微泡造影剂后检测双侧大脑动脉区域10 s内的信号变化，记录是否出现空气微泡栓子信号，从而推测心房血液是否存在右向左分流。根据双侧栓子数量可分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，依次为未见微气泡、可见1-20个微气泡、可见20个以上微气泡且无雨帘状微气泡、出现雨帘状或淋浴型的微气泡[19]。

cTCD检查的优点是患者不需要镇静和麻醉，检查费用低,而且在患者身体处不同的位置时可以重复的测量。缺点不能显示心脏的形态结构且不能确定微泡是来自PFO或是肺血管。研究发现，cTEE、cTCD、cTTE对PFO的检出率依次降低，当患者进行Valsava动作配合时，检出率会有较明显的提高[23]。但有研究对cTEE作为诊断PFO金标准提出了质疑，该研究发现cTTE对于不明原因脑卒中患者的PFO右向左分流的检出率要优于cTEE[24]。

2.4 对比增强心脏MR检查

对比增强心脏MR是一种非侵入性且无辐射的检查，可以在评估心脏解剖形态、运动及功能的同时，显示房间分流的情况。Mohrs OK等采用对比增强心脏MR检查的方法对43例怀疑有PFO的患者进行研究，根据信号强度-时间曲线的变化，通过视觉评估和半定量分析两种方法，评估PFO的房间右向左的分流情况，研究发现诊断无PFO装置患者的敏感性和特异性分别为90%和100%，使用PFO装置的患者的敏感性和特异性分别为56%和88%。视觉评估和半定量分析在PFO装置植入前的诊断准确率始终高于植入后，视觉分流评估的诊断准确率高于半定量分流评估。在超声或CT不可行或被患者拒绝的情况下，对比增强心脏MR检查可提供一种非常有吸引力的非侵入性检查，但缺点是检查费用较高、检查时间长、禁忌症较多，并且该检查不能排除其他潜在来源的栓子(如左心耳血栓)[11]。

2.5 CT造影检查

心脏CT造影检查评估PFO是指在行常规冠脉CT造影检查后，在评估冠脉情况的同时，可通过多平面重建技术，观察房间隔卵圆孔的形态、是否存在房间的通道样裂隙以及是否存在左向右的分流。CT造影图像上在造影剂的衬托下房间隔显示为连续的低密度线状结构，中下部明显变薄处为卵圆窝。若患者存在PFO，可在原发隔与继发隔间找到通道样裂隙，部分病例可观察到通过该裂隙的左向右的高密度造影剂分流束[12]。但截至目前，国内外仅有少数几篇关于CT造影诊断PFO的相关文献，研究表明CT造影检查对诊断PFO的左向右的分流敏感性和特异性可达70%甚至90%以上[25,26]，但对于房颤患者诊断PFO左向右的分流特异性虽然很高，但敏感性和阳性预测值较低，可能原因是缺乏valsalva动作以及房颤所导致的图像伪影[27]。已有研究表明非心电门控CT造影检查结合valsalva动作可以检测PFO的右向左分流，其中高级别分流具有极高的特异性和敏感性，但对于低级别分流特异性高，但敏感性不高。CT造影检查对PFO未闭合房间通道、左向右分流以及右向左的分流的诊断价值的研究现阶段仍停留在小样本量研究，仍需要更大样本量的进一步研究证实[28]。

CT造影检查所获得的图像具有很高的空间及密度分辨力高，可以在评估冠脉情况或房颤患者评估左心房血栓的基础上，不额外增添辐射剂量的同时，多切面多角度观察房间、卵圆窝及其他心脏结构，多角度观察房间的通道样裂隙、左向右的分流情况，并可以对相关各参数进行定量测量、重复测量。但是该检查的缺点是具有放射性且价格相对较高，碘对比剂过敏者无法检查。