3D打印引导下的放疗后复发宫颈癌组织间插植1例报道

孙 婧,巴秀敏,李云峰,王铁君

(吉林大学第二医院 放疗科，吉林 长春130041)

宫颈癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，长期以来困扰女性的生命健康，全球每年超过50万女性被诊断为宫颈癌，导致每年30万人死亡[1]。25%-61%的患者在初次治疗后复发，复发时间通常在初治后的两到三年内[2-3]。宫颈癌复发患者预后差，是导致宫颈癌患者死亡的主要原因。复发后的治疗需根据病变部位及初次治疗方式选择，增加了治疗的难度和复杂性。本文介绍一例宫颈癌根治术后、辅助放疗后，阴道残端复发侵犯左侧宫旁和直肠的患者，该患者经外照射联合3D打印引导下的组织间插植放疗后，获得了满意的效果。现将病历介绍如下。

1 病例介绍

患者女，38岁，2017年6月27日因确诊宫颈癌于四川大学华西第二医院行经腹全子宫+双附件切除术、盆腔淋巴结清扫术、双侧卵巢移位术。术后病理：宫颈中分化鳞状细胞癌伴蜕变及多核巨细胞反应、组织细胞反应，符合化疗后改变，癌侵及宫颈间质深1/3层；宫颈间质近浆膜面见子宫内膜异位症；癌未累及颈体交界、阴道穹窿、阴道手术断端、(左、右)宫旁组织、(左、右)盆侧壁手术切缘及(左、右)输卵管；癌未转移至(左盆腔淋巴结)13枚及(右盆腔淋巴结)>14枚，均成反应性增生。免疫组化(IHC)：P16+++、P63+++、CK5/6+++、Ki67阳性率约75%。HPV27种亚型分型监测结果：高危型：HPV(+)。结合术后病理结果，诊断为宫颈癌ⅠB2期。患者术前及术后分别行1周期TP方案化疗，后行放射治疗，靶区剂量：PTV：50.4Gy/28f，期间行2周期TP方案同步化疗。

治疗结束后定期复查SCC值均在正常范围内，2019年4月21日、2019年5月15日复查SCC值均增高分别为2.6、3.1ng/ml。2019年5月15日行MRI平扫+增强：子宫缺如，阴道残端未见增厚或异常强化；双侧髂血管及闭孔区未见淋巴结长大；右侧髂骨结节状异常信号，多为骨岛。脱落细胞病理学检查：(阴道断端涂片)取样满意，未见上皮内病变细胞或恶性细胞。2019年8月1日PET/CT检查结果：腹部：子宫切除术后，左侧直肠系膜见软组织肿块影，最大截面积为30 mm×27 mm，病变侵犯邻近直肠及阴道残端，并摄取18F-FDG增高，最大SUV值为9.03。考虑为肿瘤复发。2019年8月12日行电子肠镜检查：距肛6 cm直肠左前

壁见外压改变，顶端局部粘膜粗糙肿胀，活检质脆，内镜下止血后未见活动性出血；余所见结肠粘膜光滑，未见明显新生物、糜烂和出血，粘膜下血管网纹清晰，肠袋规整无狭窄。病理诊断：(距肛6 cm)查见癌，待免疫组化协助诊断。2019年8月26日，患者就诊于吉林大学第二医院放疗科，查体：外阴已婚已产型；阴道通畅。阴道残端粘膜不光滑，三合诊阴道上段触及肿物，边界不清，肿物及直肠固定于左侧盆壁。结合病史、查体、影像学检查及病理结果，诊断为宫颈癌ⅠB2期术后、放疗后、4周期化疗后，阴道残端复发，直肠继发恶性肿瘤。

因肿瘤侵透直肠，放疗后肿瘤消退有直肠瘘的风险，与患者沟通后，于吉林大学第二医院结直肠外科行全麻下结肠造口术，手术过程顺利。患者于2019年9月10日-2019年9月30日期间行外照射放疗，靶区剂量PTV：30Gy/15f。2019年9月29日行MRI检查：宫颈癌术后放化疗后，阴道残端见团块状常T1长T2信号影，T2WI其内信号不均，大小约39 mm×39 mm×39 mm，边缘清楚，局部病灶与直肠分界不清，DWI呈明显高信号。双侧腹股沟区间多发淋巴结显示，较大者短径约5 mm。插植前行定位CT扫描，勾画靶区并制作预计划，然后根据靶区及预计划制作3D打印插植模板，共进行了5次组织间插植放疗，DT：35Gy/5f。

患者治疗期间出现轻度膀胱刺激症状及直肠反应，经过对症处理后，症状缓解。2020年4月1日复查盆腔MRI：盆腔内子宫切除，阴道残端未见确切占位。直肠中上段左侧份增厚强化，范围约1.6 cm×1.4 cm；邻近左旁T1WI高T2WI稍高结节，未见明显强化，约3.0 cm×2.1 cm。膀胱充盈可，壁未见增厚。双侧盆腔及腹股沟数枚小淋巴结；盆壁、盆腔间隙软组织肿胀。盆腔未见积液。现患者治疗结束后约1年，一般状态较好，生活工作恢复正常，有轻度肛门坠胀感伴少量血性粘液，无尿频尿急尿痛等症状。

2 讨论

宫颈癌复发后的治疗需要根据初次治疗方式、复发部位及患者状态进行个体化的选择。美国国立综合癌症网络(NCCN)指南[4]推荐，对于放疗后中心型复发的患者，可进行盆腔廓清术，但是盆腔廓清术难度大且术后并发症高。对于盆壁受侵的患者，盆腔廓清术很难达到完全切除，需要行扩大盆腔内壁切除术，对患者治疗耐受性要求高。对于放疗后复发的患者，由于放疗引起肿瘤周围组织纤维化，导致化疗药物很难到达局部病灶，因此化疗通常只能起到姑息治疗作用。GOG240[5]实验表明，贝伐单抗与双药化疗联合，可改善约15%患者的生存，免疫治疗的加入，改善了部分患者的生存期，且不良反应较小，但是价格昂贵，患者的经济压力大，且需要更多的实验结果支持。近年来，近距离放疗技术得到了飞速的发展，组织间插植放疗对于偏心性的大肿瘤能够达到较好的剂量覆盖[6]，但组织间插植对术者的要求高，对于一些宫旁复发的病例，插植难度大且可重复性差，3D打印技术可以通过病灶的位置在插植前计划好插植针的角度和深度，制作个性化的3D插植模型。这使得插植的可重复性高，剂量覆盖好，并且缩短了插植及CT下调针的时间[7]。

该患者为术后、放化疗后约2年复发，复发部位为阴道残端侵犯左侧宫旁和直肠。该患者肿瘤侵及直肠深度大，已累及直肠粘膜，且行直肠镜得到病理证实。为了避免放疗后肿瘤消退造成直肠瘘，减少放疗中粪便对肠道的刺激，放疗前与患者沟通后行结肠造口术。术后随访证实，粪便改道后不仅避免了直肠瘘的发生，而且有效的减轻了患者放射性直肠炎的症状，且造口对患者的生活质量影响较小。患者复发病灶较大，直接行组织间插植治疗考虑肿瘤消退效果差，因此治疗方案为外照射放疗联合组织间插植治疗，结合患者初次放疗剂量，再程放疗外照射靶区剂量给予30Gy，组织间插植剂量为35Gy/5f。等效生物剂量根据宫颈癌肿瘤组织α/β=10、危及器官α/β=3进行计算，HR-CTV、膀胱D2CC的等效生物剂量分别为65.2Gy、57Gy，肿瘤组织最终照射总量为95.2Gy。将外照射中的GTV视为治疗前肿瘤体积，为95.4 cm3，将插植最后一次HR-CTV视为治疗后消退的肿瘤体积，为46.64 cm3，最后一次插植的体积与首次体积评估缩减超过30%，根据RECIST标准评价治疗疗效达PR。

该患者治疗后5个月复查盆腔MRI提示直肠中上段左侧份增厚强化，考虑有两种可能：一是放疗后引起的局部水肿，二是放疗后残存的肿瘤病灶，建议患者行PET/CT进一步明确原因，但患者拒绝。现患者治疗后约1年，一般状态较好，生活工作恢复正常，仅有轻度放射性直肠炎症状，可以认为患者目前病情稳定。Silva[8]报道了45名患者复发后行组织间插植治疗，放疗后评估12例患者达PR，其中PR患者的中位生存期为8个月，本病例目前结果与之相近。

综上所述，对于放疗后宫颈癌宫旁复发且侵及直肠范围较大的患者，放疗前行结肠造口术，可有效预防直肠瘘的发生、减轻放射性直肠炎症状。3D打印技术的应用降低了插植难度，可重复性高，剂量覆盖好，且不良反应轻，是一个值得考虑的治疗选择。