以精神症状为主癫痫发作患者1例的护理

刘小玮 刘 佳

首都医科大学宣武医院妇产科，北京 100053

癫痫（epilepsy）是多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电的临床综合征，每年新发癫痫患者65～70万例。临床表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼有之[1]。临床上癫痫患者的精神病性障碍发生相对少见，但是最严重的是癫痫精神共患病[2]。患者表现为偏执性妄想为特征的精神病发作，并出现视幻觉和听幻觉，严重程度和持续时间严重威胁母婴安全。2018年首都医科大学宣武医院（我院）收治1例以精神症状为主要表现的癫痫发作患者，医护人员在做好常规孕妇及胎儿监测基础上，在患者发病期间给予营养支持、气道管理、安全管理、以及指令性口令实施等护理措施，通过精心的护理，患者顺利生产，母婴安全出院。

1 一般资料

患者35岁，因“妊娠36周G3P0（孕3产0），体外受精胚胎移植术后，妊娠合并癫痫”收入院。患者2018年12月22日情绪激动后出现癫痫大发作，表现为四肢抽搐、意识间断丧失，持续2～3 min，每2 小时发作1次，持续1 d，未至医院就诊。12月25日晨患者出现间断不语、情绪低落、不自主憋气、张口呼吸，于2018年12月25日急诊收入我院产科。

患者癫痫病史10年，规律服用卡马西平药物治疗。孕前每2～3个月癫痫大发作1次，持续时间1～2 h，表现为四肢僵直、意识丧失、休息后可缓解。孕期患者每3个月癫痫大发作1次，表现为四肢抽搐、意识间断丧失、偶有舌头咬伤，伴意识不清，持续2 min后入睡至次日清晨，症状缓解。患者妊娠30周时增加左乙拉西坦片用量，目前服用药量为每日晨0.5 g，晚1.25 g治疗。

既往分娩史：流产2次均为胚胎停育，行清宫术，患者行染色体检查发现4号染色体异常，本次妊娠为体位受精胚胎移植术。

入院时查体：体温36.8℃，心率92次/min，呼吸28次/min，血压118/78 mmHg，胎心130～140次/min之间，胎心监护（NST）二类图形，患者情绪低落，张嘴呼吸，呼吸深快。完善各项化验，提示：白蛋白26.97 g/L、前白蛋白119 mg/L、血pH值 7.473、氧分压112 mmHg、二氧化碳分压28.5 mmHg、尿酮体（4+）。请神经内科会诊，行头颅CT、脑电图，提示尖波周期性发作，诊断为非惊厥性癫痫持续状态（nonconvulsive status epilepticus，NCSE）。入院当日夜间出现秽语、哭闹、情绪激动、精神亢奋不能入睡，症状持续一天，期间给予患者抗癫痫、镇静药物对症处理后症状无缓解，血氧饱和度在92%～95%之间，无刺激胎心监护（NST）二类图形，为确保胎儿安全，于12月26日在椎管内麻醉下行子宫下段剖宫产术，术后患者出现精神行为异常偏执性妄想，并出现幻听及幻视，经过积极抗炎、抗癫痫、镇静药物治疗、营养支持等对症处理后可间断入睡，于12月29日患者神志清醒，可对答如流，12月30日病情好转后出院。

2 护理

2.1 病情观察

2.1.1 术前 ①入院后给予心电监护，严密观察患者生命体征、瞳孔变化及肌肉痉挛、抽搐等，及时与医生沟通。②既往研究报道，产前癫痫发作并不增加胎儿先天畸形、胎儿生长受限及死产的发生率[2]，但仍然要预防胎儿宫内窘迫，因患者入院时NST为二类图形，护士应每日床旁胎心监护2次，每4 h听胎心1次，密切监测胎心、胎动变化，及时发现问题及时处理。③给予患者间断低流量吸氧30 min，2次/d。④定时查血气分析，密切观察患者呼吸有无浅、慢等症状，预防呼吸性碱中毒的发生。⑤严格记录患者出入量，防止电解质紊乱。

2.1.2 术后 ①给予心电监护，术后每小时观察生命体征，注意呼吸、血氧饱和度及瞳孔变化。②遵医嘱使用催产素并按摩子宫，促进子宫收缩，密切观察阴道出血情况，避免宫缩乏力引起的产后出血。③术后给予持续低流量吸氧，必要时面罩给氧，监测血氧饱和度。④患者术后下肢躁动，为避免腹部伤口牵拉渗血，给予腹部压沙袋4 h，观察腹部伤口敷料是否干燥。

2.2 一般护理

每日开窗通风2次，保证病室空气流通；每日会阴冲洗2次，及时更换卫生巾，保持会阴的清洁干燥，预防产褥感染的发生。做好口腔护理，保持口腔清洁，预防口腔感染等并发症。

2.3 安全护理

患者护理入院时使用跌倒/坠床风险评估为高风险，术前护理：①准备开口器、舌钳及抢救物品于床旁。②将易碎及危险物品移出病房，必要时给予保护性约束，保证患者及胎儿安全。③使用预防跌倒及坠床风险黄色标识。④提供合适的病号服，地板干燥避免潮湿，提醒家属为患者换防滑鞋。⑤使用床挡，将床面降至最低。⑥轮椅、平车与床之间的运转由护士协助完成。⑦外出检查运送过程中告知其他工作人员跌倒及坠床风险。术后护理：①固定好尿管及静脉输液等管路，防止患者牵拉导致非计划性拔管，必要时给予保护性约束。②由于产后仍有癫痫大发作的可能，应避免患者单独看护新生儿[3]。

2.4 用药护理

2.4.1 镇静药物 遵医嘱给予地西泮静脉缓慢推注，选择1 ml注射器，推注时间＞5 min，建议医生在场看护，备好抢救物品，防止推注时发生呼吸暂停。使用镇静药物常常会对患者心脑血管与呼吸产生抑制作用，需密切观察患者生命体征[4]。

2.4.2 抗癫痫药物 ①妊娠期间的生理变化导致血药浓度水平下降，由于术后随着正常生理变化的恢复，血药浓度会上升[5]，因此不能擅自更换或停药。②术后必须监测抗癫痫药物的血药浓度，不能因考虑母乳喂养而擅自停药或减量，引起癫痫病情加重。③服药期间观察患者有无共济失调、记忆力损害、皮疹等不良反应。

2.5 营养支持

①患者在自动状态下呈能量高消耗状态，化验值显示前白蛋白及清蛋白均低，尿酮体（4+），患者的营养状态评估为低危险性，鼓励患者进食高蛋白易消化饮食，必要时给予患者体外静脉营养治疗，改善患者营养状况。可以使用Harris.Benedict公式计算患者每天的基础需要量（BEE），女性BEE=65.5+9.6W（体重kg）+1.7H（身高cm）-4.7 A（年龄）[6-7]，孕晚期每日应增加200 kCal的能量。②术后排气可正常自行进食，鼓励高蛋白、高热量、高维生素饮食，由少到多、由稀到稠，循序渐进，逐渐增加饮食，固体食物使用破壁机搅碎食物呈糊状喂下，患者应在护士监督下进食，抬高床头，防止患者误吸，护士发药时应把片剂药物碾碎后服下。

2.6 皮肤护理

患者由于长时间卧床，观察臀部、髋、骶尾部、枕骨结节及肩胛部和足跟等处部位的皮肤颜色，预防压疮的发生[8]。

2.7 活动指导

2.7.1 术前 因产褥期为高凝状态，由于患者意识模糊，不能自主活动[9]，首选被动运动，嘱患者家属按摩下肢，3次/d，30 min/次，责任护士密切观察患者下肢肿胀情况、腿围、远端皮肤颜色及皮温的变化，患者意识清醒后护士协助患者做踝泵运动3次/d，为患者穿抗血栓弹力袜，预防下肢静脉血栓的发生。2.7.2 术后 患者返回病房2 h内下肢锻炼（踝泵运动），抬高床头30°，4 h内协助患者床上翻身活动，12～16 h内协助患者坐起，16 h后下床，24 h后病房内走动，48 h后楼道内走动，循序渐进的进行活动。

2.8 实施指令性口令

①评估患者在NCSE时可以执行医护人员下达的指令性口令，根据护理人员的口令，指导患者加强腹式呼吸的深度，减少过度通气。②患者为持续性自言自语，通过护士定时给予口头指令，循序渐进让患者安静，患者可间断入睡。

2.9 癫痫持续状态的护理

①护理中首要问题是保持呼吸道通畅，取平卧位，头偏向一侧，清理口鼻腔分泌物，牙关紧闭时使用开口器及压舌板，舌后坠时使用舌钳，可用软枕保护患者头部，不能用力按压，避免造成不必要的伤害。②给予持续高流量吸氧（8～10 L/min）。③密切观察生命体征，备好抢救物品及药品，迅速建立2条静脉通路，有利于药物快速起效。④护理及治疗集中操作，关闭病房大灯，光线柔和，除一名家属陪护外，谢绝家属探视，避免声光刺激。⑤癫痫发作时，持续胎心监护，早期发现胎儿在宫内缺氧状态[10-11]。

2.10 母乳喂养

母乳中低浓度抗癫痫药物（AEDs）对婴儿影响不大，且母乳喂养能帮助婴儿慢性脱离AEDs，因此女性癫痫患者不论是否服用AEDs，应鼓励母乳喂养[11-12]，母乳可提高新生儿免疫力、促进大脑发育、增进母子感情等好处。本病例患者需避免外界刺激，可考虑混合喂养。①做好母乳喂养健康指导。②为保证乳腺通畅，每日责任护士为患者乳腺按摩1次。③在母婴分离的情况下用吸奶器将母乳吸出后喂养婴儿。④为保证患者有充足睡眠，休息期间选择奶粉喂养婴儿。

2.11 心理护理

与患者进行沟通时要以关怀的语气对患者进行安抚，让患者感到亲切，有温暖感，待患者情绪稳定后，要先倾听患者的所思所想，同时不让患者任意联想，要加以适当的鼓励，让患者能在宣泄情绪的同时又不会引起癫痫再发作。要及时安抚患者的焦虑情绪，不断提醒患者放慢呼吸，改善过度通气[13-15]。

2.12 出院宣教

告知患者产后42 d和宝宝要做健康体检。鼓励家属能够全身心的照顾新生儿及产妇，把新生儿护理的知识教会家属来缓解患者初为人母的恐惧，降低癫痫及产后抑郁的发生率。

3 体会

以发作性精神行为异常为临床表现的妊娠合并非惊厥性癫痫持续状态临床并不常见，患者发病期间已出现自伤行为，威胁母婴安全，需要各科室医护人员共同配合，严密监测母婴情况。该类患者涉及神经内科、妇产科、呼吸内科等多个专科方面的内容，在做好专科监护的同时，还需认真落实基础护理、安全护理、关注患者能量消耗、过度通气等问题，注意加强心理干预，责任护士要做一个引导者和倾听者，帮助患者将内心的情感释放出来，尽量倾听患者的情感、经历、想法，在谈话过程中护士要控制整个谈话氛围，让患者感觉到轻松和愉悦[15]。