超声对癌症患者下肢孤立远端深静脉血栓的研究进展

李秋平，蔡苗苗，张 莉，魏仲航，陈丽波*

(吉林大学中日联谊医院 1.超声科；2.急救医学科，吉林 长春130033)

下肢孤立远端深静脉血栓栓塞(VTE)是指单独发生于腘静脉以下的深静脉血栓，不伴有肺栓塞和近端深静脉血栓。相较于非癌症患者，合并有癌症的下肢远端深静脉血栓的患者死亡风险高达9倍[1]。此外，研究发现，对于有孤立远端深静脉血栓的患者，癌症是其复发和向近端延伸的危险因素[2]。多普勒超声可以早期、准确地评估癌症患者下肢远端深静脉血栓的有无及进展，对进一步改善癌症患者的预后意义重大。

1 癌症并发下肢远端深静脉血栓的临床特点

1.1 临床表现

与一般情况下的下肢远端深静脉血栓有所不同，癌症患者人群中小腿深静脉血栓向近端深静脉延伸速度快，复发率高，预后差。研究表明，患有孤立远端深静脉血栓的癌症患者1年内的复发累积发病率达18.2%[3]。但癌症患者合并小腿深静脉血栓的临床表现和体征多非特异性，常表现为下肢的肿胀、疼痛，须与其他下肢疾病如淋巴水肿、血栓后综合征、浅静脉血栓形成、蜂窝织炎、肌肉骨骼外伤和腘窝囊肿相鉴别[3]。

1.2 解剖学特点

下肢孤立远端深静脉血栓一般分为两种类型：即累及胫后静脉和腓静脉(轴性小腿静脉血栓)和累及比目鱼肌静脉和腓肠肌静脉(肌性小腿静脉血栓)[4]。一项随访研究表明，小腿深静脉血栓最易累及比目鱼肌静脉，其次是腓静脉，最少累及胫前静脉[5]。但对于癌症患者而言，两种类型的小腿深静脉血栓发生率却无明显差异[6]。

2 癌症并发下肢远端深静脉血栓的危险因素

2.1 肿瘤因素

肿瘤相关因素与静脉血栓栓塞的发生有一定联系，主要包括以下几个方面：①原发部位：原发部位不同，患者血栓的发生率也不同。英国的一项研究显示，胰腺癌、间皮瘤、肺癌和胃癌患者发生静脉血栓栓塞的风险最高，而喉癌和甲状腺癌患者风险相对较低[7]。②肿瘤基因特征：Ades和Corrales-Rodriguez等研究发现结肠癌和肺癌患者中K-ras 基因突变与静脉血栓栓塞风险增加有关[8-9]。③确诊到手术的时间：在癌症确诊后前3个月静脉血栓栓塞的发生率最高[7]，可能与这期间采取了手术等更进一步的治疗措施有关。此外，体积较大的肿瘤也会压迫血管，造成血流瘀滞，进而增加静脉血栓栓塞的风险。

2.2 患者因素

①年龄：随着年龄增长，癌症患者静脉血栓栓塞率增加。在60岁以上的癌症患者静脉血栓栓塞的发生率总体上高于60岁以下的患者。而3种风险最高的癌症(胰腺癌、间皮瘤、肺癌)患者静脉血栓栓塞率则相反，年轻患者风险较高[7]。②静脉血栓栓塞家族史：有静脉血栓栓塞家族史的癌症患者更易发生VTE。研究表明[10]当患者有1名或1名以上一级亲属有静脉血栓患病史时，患者发生静脉血栓栓塞的风险增加了2倍以上，当多于1个亲属受影响时，风险增加了4倍。对于那些具有遗传和环境风险因素和阳性家族史的人，风险比那些没有已知风险因素和阴性家族史的人高64倍。而且瑞典的一项研究也表明[11]静脉血栓栓塞家族史与静脉血栓栓塞复发的风险显著相关。此外，肥胖、高血压、高血脂、糖尿病等都是静脉血栓栓塞的危险因素。

2.3 治疗因素

癌症患者通常涉及多种治疗方式，研究表明接受化疗相对于未接受化疗的癌症患者而言，静脉血栓栓塞的风险增加了2.2倍，这可能与化疗药物损伤血管内皮细胞及癌症患者存在高凝状态有关[12]。此外，手术时间长、中心静脉置管、抗血管生成剂、红细胞和血小板成分输血、放疗都与VTE风险增加有关。

3 超声在癌症合并下肢孤立远端深静脉血栓患者中的应用

3.1 超声的评价价值

临床诊断深静脉血栓通常需要多种方法，如临床表现评估、临床前概率评估和客观实验室数据如D-二聚体和影像学检查。2018年美国血液学会提出一种算法，即低到中等的临床预测概率，或“不可能的”DVT (Wells 规则≤1)，表明需要进行D-二聚体测定。若D-二聚体为阳性，则需超声来进一步确认或排除深静脉血栓[13-14]。

近期的一项荟萃分析表明，联合多普勒超声和压缩超声诊断下肢远端深静脉血栓的敏感性为63.5%，特异性为93.8%[15]，这表明随着超声技术的改进和该领域经验的增加，对于有经验的超声科医师来说，静脉节段缺乏可压缩性这一最可靠的诊断标准，可以用来诊断远端深静脉血栓[16]。癌症患者下肢远端深静脉血栓的超声表现为：①急性期，受累静脉管径增宽，管腔内可见实性低回声或无回声，无侧支循环形成。慢性期，静脉管径逐渐变小，管腔内出现密集实性低回声常伴不规则强回声，有侧支循环出现。②探头加压，受累静脉不变形可协助诊断。研究表明[17],当探头加压为最大压迫时，血栓直径大于或等于3.5 mm可作为诊断小腿深静脉血栓的阈值。③小腿肌间静脉血栓的临床表现常与腓肠肌血肿相似，而小腿肌性静脉血栓患者长径/横径比值常小于2，有助于两者的鉴别[18]。此外，一项研究表明，有小腿深静脉血栓一侧的腘动脉PI指数比另一侧显著增加，当有两个以上的小腿静脉血栓形成时，受累肢体和非受累肢体的PI差异更加明显。因此，腘动脉多普勒频谱检查对孤立性小腿静脉血栓诊断有辅助作用[19]。

目前超声成像在临床的应用主要包括以下几个方面：第一是确定血栓在治疗无效或未能接受治疗性抗凝治疗的患者中的进展。第二是建立一个新的基线，以便更好地对静脉血栓栓塞复发的关注，因此，通常需要在抗血栓治疗停止时进行检测。第三是检测残余静脉阻塞(RVO)的存在。有研究表明，一半的癌症相关的急性症状性下肢远端深静脉血栓患者在经过中位数为3个月的抗凝治疗后没有出现完全的静脉再通，而是存在着持续性的RVO。RVO的超声表现：探头加压后，受累静脉管径可被压缩>40%或绝对压缩静脉直径>2 mm,虽然一些研究者们认为存在RVO的患者深静脉血栓的复发的风险较高，但也有学者认为RVO是静脉血栓栓塞复发的轻微危险因素[20-21]。因此，RVO在预测静脉血栓栓塞复发风险方面的价值仍需进一步探索。

3.2 超声的新进展

正确评估血栓的形成时间对其治疗和预后有重要意义，而剪切波弹性成像作为常用的超声弹性成像方法，可通过定量组织弹性来区分血栓的形成时期[22]。

剪切波弹性成像是将B超获得的高分辨率解剖图像与定量弹性成像提供的力学信息(杨氏模量)相结合，杨氏模量值越大，组织硬度越大。Mfoumou 等[23]通过建立兔颈静脉狭窄诱导的血栓模型研究血栓体内和体外弹性变化，他们的结果表明，杨氏模量随着血栓成熟度的增加而增加。Liu等[24]的研究不仅支持这一观点，而且指出随着血栓的成熟，血栓成分发生动态变化，纤维蛋白和钙盐沉积逐渐增加，红细胞和血小板小梁逐渐减少。在第4天和第7天观察到明显的变化，这可能代表急性、亚急性和慢性血栓的过渡点。因此，利用剪切波弹性成像在血栓的同一部位连续监测血栓弹性可能有助于确定血栓各期的过渡点。

针对不同分期血栓的治疗方案有所不同。急性静脉血栓易脱落，甚至造成肺栓塞，对抗凝和纤溶治疗高度敏感，慢性期血栓因其形成纤维化的胶原骨架，对纤溶治疗不敏感。超声弹性成像评价静脉血栓的优势在于能够区分急性、亚急性和慢性血栓。在弹性成像的颜色图谱中，急性期血栓多表现为红色，而慢性期血栓多为蓝色，亚急性血栓介于两者之间，而且在应变率方面，慢性血栓高于亚急性血栓高于急性血栓。将其应用于癌症小腿远端深静脉血栓中，不仅可以指导治疗方案的拟定，而且还可以区分残余静脉血栓和急性血栓，对血栓疗效评估及复发提供一种超声成像新方法。

4 前景与展望

目前彩色多普勒超声已成为诊断孤立小腿深静脉血栓的首选检查。相较于低风险的小腿深静脉血栓患者，医护人员更应加强对癌症患者的重视，在保证不发生大出血的前提下，适当延长其抗凝治疗时间。残余静脉阻塞在抗凝治疗后较常见，其在癌症患者血栓复发和血栓后综合征方面的临床意义仍需进一步的基础实验和临床研究来证实。虽然弹性成像可用来判断血栓的分期，但血栓形成和发展是一个动态演变过程，血栓不同分期之间的诊断截点，仍需进一步研究。