伴大汗腺分化的乳腺癌1例

张平波，杨大涛，张祥恺，邢 华

(吉林大学中日联谊医院 乳腺外科，吉林 长春130033)

1 临床资料

患者，女性，68岁，该患者于4天前无意中发现右侧乳房肿物，伴右侧乳房阵发性刺痛，乳头无溢液。查体：双侧乳房乳头乳晕对称，乳头挤压无溢液。右侧乳房9点位距乳晕边约2 cm 处触及大小1 cm×1 cm肿物，质韧，边界欠清，活动度欠佳，轻微压痛。左侧乳房未触及明显占位性肿物。双侧腋窝及锁骨上下窝未触及异常肿大淋巴结。乳腺超声检查：右乳9点位距乳晕边约2 cm处可见一低回声，大小约0.87 cm×1.13 cm，边界欠清，内见少许血流信号。超声提示右乳低回声，乳腺影像及数据系统分类(BI-RADS) 4B类。双侧乳腺钼靶检查：右侧乳腺外上象限可见团块状高密度影，边界不清，周围可见毛刺，大小约0.8 cm×0.7 cm。诊断意见：右侧乳腺外上象限病灶：BI-RADS 4B类。PET/CT检查：右乳8点可见一伴糖代谢增高的结节影，最大SUV值为3.19，大小约9.5 mm×9.4 mm，边缘毛刺，考虑为恶性肿瘤，右侧腋窝可见多枚不伴糖代谢增高的淋巴结。

结合患者辅助检查结果与患者本人意愿，于全麻下行右侧乳房肿物切除术，术中病理：(右乳肿物)浸润性癌。遂行右侧乳腺癌改良根治术。本例术后接受8周期CA-T方案(环磷酰胺联合表阿霉素序贯紫杉醇)化疗，化疗结束后至今9个月未发现任何复发和转移。

大体病理所见：右乳肿物3块，切面大部分为脂肪，灰黄质软，局部见灰白质硬肿物，大小0.9 cm×0.8 cm×0.8 cm，与周围界限不清，肿物取全，光镜下石蜡病理结果：(右乳肿物)乳腺浸润性癌，伴大汗腺分化特征，MBNG：Ⅱ级，肿物大小9 mm×8 mm×8 mm，并见中级别导管内癌(大汗腺亚型),癌组织间质纤维化，炎细胞浸润，周围呈浸润性生长，脉管及神经均未见确切累及。乳头、皮肤及基底浅筋膜均未见累及，腋窝淋巴结未见癌转移(0/17)。免疫组化：ER(-)、PR(-)、Her-2(1+)、EGFR(-)、P53(-)、Ki-67(10%+)、E-Cadherin(+)、P120(膜+)、AR(灶+)、GCDFP-15(+)。

2 讨论

伴大汗腺分化的乳腺癌(BAC)是一种罕见的由乳腺大汗腺(顶泌汗腺)型细胞构成的乳腺癌，多发生于老年女性，其发病率约占乳腺癌的0.5%-4%[1]。因早期临床症状无特异，诊断标准不完全统一，临床上易漏诊、误诊。一般来说其免疫组化表现为雌激素受体(ER)阴性、孕激素受体(PR)阴性，雄激素受体(AR)阳性，预后不良。有研究称BAC在临床表现、治疗和预后方面与非特殊类型乳腺癌相似[2-3]。

本文患者为老年女性，触诊右乳质韧肿物，边界欠清，活动度欠佳，其临床表现并不具特异性。超声检查对鉴别乳腺肿块性质具有重要价值，且对特殊类型乳腺肿瘤具有一定提示作用。肿块后方回声增强和明显的侧方声影常与特殊类型乳癌有关[4]。本例超声提示右乳低回声肿物后方回声增强但无明显侧方声影。而其余辅助检查等尚无诊断BAC的标准。以上说明此病的临床表现与辅助检查结果无明显特异性。

2012年世界卫生组织(WHO)乳腺肿瘤分类将BAC定义为具有大汗腺细胞学特征的任何类型的浸润性癌[2]。在2019年WHO分类中，在BAC的诊断标准中增加了免疫表型标准：ER(-)、PR(-)、AR(+)[5]。杨文涛教授等[6]在解读新版分类时建议再增加一个免疫表型标准：巨大囊肿病液体蛋白-15(GCDFP15)。增加诊断标准与大汗腺细胞的起源有关：女性在妊娠晚期，胎儿乳腺上皮细胞产生GCDFP-15；当乳腺上皮出现大汗腺细胞形态时，细胞呈ER(-)、PR(-)、Her-2(-)、AR(+)[7]。本例中病理诊断为导管内癌(大汗腺亚型)，周围呈浸润性生长，属于非特殊类型浸润性癌。免疫组化为ER(-)、PR(-)、Her-2(1+)、AR(灶+)、GCDFP-15(+)，分子分型为三阴性乳腺癌，符合上述标准。然而也有国外的研究报道了免疫表型为ER(+)、PR(+)、Her-2(-)、AR(+)的病例[8]，分子分型表达为Luminal A型乳腺癌，其治疗方案与预后结果和三阴性乳腺癌明显不同。WHO乳腺肿瘤分类中新增的诊断标准说明人们对BAC这一罕见病的认识逐渐全面，对乳腺中大汗腺细胞的来源以及分化机制仍然需要进一步研究与探索。

治疗方面尚无标准方案，与非特殊型乳腺癌的治疗原则相同——以手术为主，术后根据病理结果判断是否需要后续治疗。Sasahara等人提出通过调节AR的数目及活性，进行抗雄激素疗法有可能成为新的靶向治疗方法[9]，也有报道称艾瑞布林(新型微管动力学抑制剂)用于新辅助治疗BAC时有效[10]，期待长期完整随访资料以观后效。关于BAC的预后，一些研究报告称，BAC患者的总生存期和无病生存期较浸润性乳腺癌明显降低[11-12]。另一些研究结果则称BAC与浸润性乳腺癌在预后方面无明显差异[13-15]。本例患者接受了乳腺癌改良根治术，术后石蜡病理诊断患者无淋巴结转移且为三阴性乳腺癌，遂仅行化学治疗。化疗结束后随访至今，患者的影像学与血液学评估均未提示有乳腺癌转移或复发。