肛周坏死性筋膜炎术后局部创面管理的研究进展

倪丽芳 赵惠英 王瑞

肛周坏死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis,PNF）是一种肛周及会阴部严重感染性疾病[1]，致病菌入侵机体的皮下深浅筋膜引起炎性反应，造成血管及淋巴管内血栓形成，阻塞回流，导致皮下组织及筋膜广泛性坏死。该病起病急，进展快，病情重；同时其手术范围广，创面大，感染重，术后易出现多种并发症。有文献报道其死亡率约32%[1]。本研究检索国内外相关文献作一综述，以期结合PNF术后创面特点分析处理难点，总结术后局部创面护理措施，以供临床参考。

1 PNF术后创面的临床特点及处理难点

PNF术后创面的临床特点及处理难点主要有以下5个方面[2]：（1）根据感染菌群的不同可分为3型，其中Ⅰ型为多细菌混合感染（占55%～80%），Ⅱ型为单细菌感染（占10%～15%），Ⅲ型为梭菌感染（＜5%）[3]。早期局部皮肤会出现肿胀、疼痛、红斑、发热，但其疼痛程度与局部皮肤损伤的严重程度不一致。中期由于真皮乳头的血管被破坏且血管栓塞，会出现苍白、青紫和坏死[3]；同时表面会出现大小不一、散在的含血性水疱或大疱，并伴有疼痛加重。晚期当感染累及深筋膜时，会出现皮肤发黑，皮下组织广泛性坏死、液化，并伴有休克、凝血功能障碍、多器官功能障碍综合征等严重并发症[3]。Goh等[4]报道显示肿胀约占80%，70%～79%的患者出现局部压痛、红斑，25.6%的患者出现大疱，24.1%的患者出现皮肤坏死，20.3%的患者出现捻发音[3，5]。（2）PNF 术后创面易变形和扩展[6]。因会阴部浅筋膜为结缔组织，组织疏松，一旦发生感染，易快速蔓延。尤其是手术和多次清创会加重创面变形和范围扩大。同时因其解剖位置的特殊性，导致术后易出现肛门移位、肛门变形、肛门功能及排尿功能受到影响等情况[7-8]。（3）PNF患者常合并糖尿病、自身免疫性疾病等，在原发病得不到有效处理的情况下，易引发难以控制的全身感染[1]，术后也易出现血象增高、ESR加快、低蛋白血症、电解质紊乱等情况。（4）PNF术后创面疼痛感明显，会增加患者对换药的恐惧感，降低其依从性，进而影响治疗效果[9]。（5）PNF术后创面大，病程长。Louro等[10]一项回顾性分析结果显示，患者平均住院时间达46.8 d，平均清创3.3次。以上特点均提示术后局部创面治疗和护理的重要性。

2 PNF术后局部创面管理

PNF术后创面管理一直是临床护理工作的重点和难点。PNF因其特殊的解剖位置及创面特性增加了其创面护理的难度。近年来越来越多国内外学者认识到伤口床联合封闭式负压引流技术准备的前期伤口管理及外科修复在PNF局部创面管理中的重要性。研究表明，应用TIME（T为去除坏死组织，I为控制炎症和感染，M为维持创面湿性平衡，E为促进创缘上皮化）原则和创面封闭式负压引流（vacuumsealingdraina,VSD）对不同时期的创面进行管理，可促进创口愈合[11-12]。但上述处理只是针对创面的前期管理，如果要快速促进创口愈合，还需要后续的支持疗法。目前，创面的外科修复已得到广泛的认可，在加快创面的愈合、缩短住院时间、降低住院费用、提高患者就医体验等方面具有一定的优势。

2.1 TIME处理

2.1.1 去除坏死组织 研究表明，早期是否及时清创患者的死亡率分别为6%和25%[3，13]。清创主要包括坏死组织的清除和周围组织的充分引流，如有新的坏死组织形成，应进行再次或多次清创。但清创时应尽可能减少周围正常组织的损失，保护肛周及会阴部其他部位的功能，避免患者出现术后肛门移位、肛门变形、肛门功能及排尿功能受到影响等情况[7-8]。早期清创不仅可以去除坏死组织、感染性分泌物，同时还可以减少细菌数量，刺激局部生长因子产生，降低局部压力等[14]。但应注意的是，清创在清除坏死组织的同时不可避免地去除部分正常组织，而且对有出血倾向及免疫系统疾病患者是不适用的。另外，清创的方式有多种，包括机械清创、生物学清创、外科清创等，不同阶段的创面应选择不用类型的清创方式，目前尚缺少随机对照试验来证实不同阶段创面的最佳清创方式。

2.1.2 控制炎症和感染 PNF术后除了全身抗生素的使用，局部抗菌敷料的使用对创口炎症及感染的控制也十分重要。有研究报道银离子具有广谱抗菌药物的治疗效果，其主要作用机制是与菌体蛋白结合，对细胞DNA造成损害，改变菌体结构，影响遗传物质，从而起到灭菌作用[15-16]。欧阳冬梅等[17]报道银离子抗菌敷料能明显减少换药次数。汤海燕等[18]也证实银离子泡沫敷料不仅能有效控制伤口感染，还能吸收创面渗出的大量液体，提高创口愈合速度。顾蓥璇等[19]等的Meta分析结果显示，银离子敷料能显著提高创口愈合率。目前临床上应用的银离子敷料产品较多，常见的有磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料、藻酸盐银离子敷料、亲水性纤维银敷料、泡沫银敷料等。随着银离子敷料的大量使用，有学者对含银医用敷料进行毒性分析，结果证实其短期内安全且有效，但长期（＞30 d）或大面积（超过体表面积的30%）使用时应密切监测过敏情况、是否存在银质沉着以及肝功能损害等不良反应[20-23]。

2.1.3 维持创面湿性平衡 自Winter博士提出湿性愈合理论后，各种复杂创面管理遵循维持创面湿性平衡原则，即合理、有效地运用敷料与创面紧密接触，维持创面湿性平衡。朱朝军等[24]在糖尿病足坏疽患者中也证实湿性愈合效果优于干性愈合。由于不同敷料吸收渗液的效果不同，而PNF术后创面常伴有大量的渗出液，因此需要选择吸收性强的敷料，如银离子泡沫敷料、藻酸盐银离子敷料、磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料等，以防止渗出液浸润创面周围皮肤，同时能引流坏死组织、减少创面敷料更换频率[25]。而对于坏死组织残留较多的创面，可选择含银水凝胶敷料，能起到清创作用。如果需要减轻换药时的疼痛感，则可选择亲水纤维银敷料、水凝胶敷料等非黏性敷料[26]。研究证实，有效管理创面渗液，维持创面湿润平衡有利于上皮细胞的移行，为肉芽组织的生长和创面上皮化创造有利条件[27]。目前尚未发现某种敷料特别优于其他敷料或能满足创面管理中的所有需求，因此建议综合患者经济状况、对敷料舒适度的要求等因素选择最优敷料，以保持湿性平衡。

2.1.4 促进创缘上皮化 在表皮移行期对于创面边缘进行处理的目的主要是促进肉芽组织和上皮生长。此时伤口渗液减少，可选用水胶体敷料以促进上皮爬行，它可以与创口渗液形成凝胶、吸收渗液并形成湿性环境，且不粘连伤口。李爱妮等[28]研究表明，在表皮移行期用含0.9%氯化钠溶液的棉球擦拭组织表面，然后用水胶体敷料保护创面边缘，可明显提高创口愈合速度。此外，还可以利用VSD等方式来促进创缘上皮化[29]。创面边缘的生长情况可以提示TIME处理是否存在问题，并预测治疗效果。

2.2 VSD VSD是指通过创造一个局部封闭空间，使创面充分引流。相关研究证实VSD能充分引流创面脓性渗出物，减少有毒物质的吸收，减轻全身不良反应，避免交叉感染[30-31]。李龙珠等[32]研究证实低负压状态能降低组织充盈度，改善局部微循环，并刺激肉芽组织生长。石寒兵等[29]在治疗下肢坏死性筋膜炎患者过程中发现VSD可有效促进术后创面肉芽组织生长，加快创面愈合，且具有较高的安全性。谢宇等[33]对比常规换药方式，指出VSD不仅有助于提高疗效，缩短患者住院时间，而且能减轻常规换药时的疼痛感，降低患者对换药的恐惧感。

2.3 外科修复 创面的修复需要结合缺损部位和面积而定，创面缺损程度小者通常采取直接缝合，创面缺损程度大者采用植皮或皮瓣移植等方式进行修复[34]。无论是植皮还是皮瓣移植，其成活率与创面肉芽组织新鲜程度及血液循环情况密切相关[35]。贾赤宇等[36]在大鼠烧伤创面的实验研究中证实，创面肉芽组织情况与其成活率相关。杨琳等[35]认为应动态观察移植皮瓣的血供情况，进而为创面的修复提供安全、有效的保障。

3 小结与展望

PNF是临床上少见的难治性疾病，具有发病急、感染重等特点，一旦确诊，应及时采取TIME原则处理。伤口床准备与VSD联合管理能在创面的不同阶段提供系统、合理、高效的创面管理。此外，创面的处理需要依靠专业的伤口护理团队，做好患者全身状态评估及局部评估，使得创面管理更科学、规范。目前医护人员在创面处理、敷料选择、VSD使用、外科修复后观察等方面缺乏系统的指导，同时也缺乏患者后续的康复训练方案选择，因此应加强学习，不断提高专业知识水平，为患者提供更优质的护理。