理气法在治疗桥本氏病中应用

李心爱 祁 烁 陈晓珩 李 哲 李会龙 丁治国 杨亚鹏

1.北京中医药大学第一临床医学院，北京 100700；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700

桥本氏病，又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性炎症性自身免疫性疾病[1]。在人群中发病率可高达22.5～40.7/10 万[2]，各年龄段均可发病，但以30～50 岁女性多见。病因目前尚不明确，一般认为本病由遗传、自身免疫、环境等多方面因素引起。桥本氏病在中医上归属于“瘿病”范畴，主要因情志失调、水土失宜、体质因素等引起气机郁结、瘀血阻滞、痰浊凝滞，气、血、痰交阻颈前而成。丁治国教授在国内首次提出“靥本相应”理论，认为肝郁脾虚为桥本氏病的基本病机，以疏肝健脾为大法治疗的基础上，结合本病兼夹湿热、痰凝、血瘀等多种实证，配伍以相应药品以益气、清气、理气，疗效明显。

1 桥本氏病病机与气机郁滞密不可分

从经络走向来看，甲状腺与肝经、脾经、肺经、任脉等都有密切关系。从中医病因病机上看，桥本氏病主要是由于长期郁怒、悲伤，怨不得伸、怒无以泄，情志郁结进而肝郁气滞，气机不利而致。在病因方面，中医认为甲状腺病与情志密不可分。中医学认为肝主疏泄，其性刚强，喜条达而恶抑郁，凡精神情志之调节功能，与肝密切相关。其次，忧思过度，脾胃受伤，脾失健运，气血津液运行失常，日久可导致脾气亏虚，气血乏源，或痰湿内阻，痰气交阻于咽颈，结为瘿肿。瘿病日久，气机久塞、真元之气无以流动，或忧恐伤肾，致肾气衰弱，均导致阳气虚弱。总之，瘿病与肝、脾、肾三脏密切相关，其病机以肝郁气滞为核心。

1.1 情志不畅而导致气机郁滞

中医学认为，精神情感对人体生理功能和病理变化起着重要的影响。对于桥本氏病患者，长期情志不畅既影响了肝之疏泄功能，又损伤脾之运化，使气机郁滞，气不行津，凝聚成痰，壅于颈前，则成瘿病。现代研究亦表明各种精神刺激和创伤都可以成为本病的诱发因素[3-4]。

1.2 因虚而导致气机郁滞

《黄帝内经》指出，肾是真阴真阳蛰藏的地方，是封藏的根本，精气储藏的所在。肾阳失去温煦导致脾阳不振，脾阳不振易生内湿，湿郁化火，周而复始，气机失于畅达，脾虚水湿不化聚而为痰，气滞痰凝则血脉瘀阻。此外，阳虚则推动乏力，也可见气滞。气滞则血瘀，加之阳虚无力运血，可见血瘀；气化受损，水饮不化，聚而为饮，上凌心肺，饮凝成痰，可呈痰瘀互结之证。

1.3 因瘀而致气机郁滞

《丹溪心法·六郁》中云：“气血冲和万病不生，一有怫郁，诸症生焉，故人生诸病多生于郁，诸郁终致气郁血瘀。”痰浊、瘀血既是病理产物，也是致病因素。所谓“血瘀必兼气滞”。瘀血形成之后，无论其瘀滞于脉内，还是留积于脉外，均可影响心、肝等脏腑的机能，瘀血阻滞，气血运行不畅，进一步影响全身机能状况。

1.4 湿热导致气机郁滞

情志不畅，肝郁乘脾，或者饮食内伤脾胃，致使脾失健运不能为胃行其津液，或喜静少动，素体肥胖，聚而成湿所致。湿性重浊黏滞，导致气机郁滞。继而出现有一系列临床表现[5]：眼胀多泪，口淡乏味，少气懒言，大便溏稀；湿热之邪侵于下肢，络脉失宣，气血痹阻，则疼痛、麻木、重浊、酸软、皮色瘀黯等，均为郁滞表现。

2 辨证论治

2.1 情志不畅则疏肝理气

桥本氏病是一种情志病，若肝的疏泄功能失常，气机失调，则就可引起情志的异常变化，肝气郁结则表现为胸胁胀满、郁闷不乐，多疑善虑[6-7]。丁治国教授在治疗过程中，着重关注患者情志的波动，嘱患者怡悦情志，药物上以疏肝解郁为主，佐以化痰消肿。用药上选用柴胡、香附、刺蒺藜、玫瑰花、木香、陈皮、橘核，有柴胡疏肝散之意，旨在疏肝理气解郁，佐以祛痰散结。廖军[8]用疏肝散结法治疗桥本甲状腺炎患者，证实疏肝散结法能安全地提高桥本甲状腺炎患者治疗有效率。

2.2 脾阳虚则益气温脾

脾为后天之本，主四肢、肌肉。桥本氏病缠绵难愈，疾病后期，往往伴随甲状腺功能减退，年久日深，阳气虚损，可出现肢肿、纳呆、便结、神疲等症。治疗上温脾益气，佐以化痰消肿，药物多用白术、山萸肉、甘草、干姜、肉桂、白芥子。多项研究表明[9-12]：白术具有调节免疫反应作用。诸药合用，中温脾阳以杜生痰之源，临床效果可观。

2.3 血瘀不通则通气

桥本氏病多见于中青年女性，与其快节奏的生活及精神压力大有关。如果这些不良情绪长期得不到宣泄，就会导致气机失调。血行靠气的推动，气滞日久影响血的运行，形成气滞血瘀。所以桥本患者多见精神抑郁，善太息，舌质紫黯，脉涩，若是女性则多兼见月经色黑，夹有瘀块。毛发失于营养，则见眉毛稀少甚者脱落。“脉络瘀阻，不通则痛”，故本病初期表现为咽痛或上呼吸道感染症状，可伴有胸闷气憋、或声音嘶哑，呼吸困难，吞咽障碍。丁治国教授认为此证在治疗过程中以活血化瘀为主，辅助行气散结、化痰消肿，药物多为桃仁、红花、郁金、丹参、乳香等活血化瘀，三棱、莪术破血行气、消积止痛，用于桥本氏病患者颈粗、结节、肿块或伴有局部疼痛等症，常常配伍王不留行、鬼箭羽、赤芍、桃仁、急性子等药物。现代研究表明[13]，莪术挥发油制剂对多种癌细胞有直接破坏作用，又能通过免疫系统使特异性免疫增强而获得明显的免疫保护效应。莪术石油醚提取物可抑制乳腺MDA-MB-231 细胞的增值生长[14]。莪术多糖能改善Lewis 肺癌荷瘤小鼠的免疫功能，激活机体免疫系统，调节免疫功能[15]。

2.4 湿热胶着则清气

湿为阴邪，其性重浊、粘滞，湿热之邪致病，如油裹面。湿为重浊有质之邪，故侵入人体最易滞留于脏腑经络，阻遏气机。如湿郁化热，湿热壅阻经脉，则肿痛，局部发红，湿热之毒侵入下肢，络脉失宜，气血痹阻，则疼痛、麻木、重浊、酸软，皮色瘀黯[16]。治疗上主以清热利湿，益气健脾。药物上选用黄芩、夏枯草、栀子、茯苓、通草、车前草、防己、泽泻等药物，旨在清热利湿，同时配伍川楝子、荔枝核、佛手等行气之品，使湿热得除，促进疾病痊愈。

2.5 气阴两虚则益气滋阴

桥本氏病进展过程中，不同的阶段可表现为不同脏腑亏虚，或者虚实夹杂[17]。桥本氏病初期患者常常兼夹甲状腺功能亢进，情志刺激引动肝火或肝郁化火，火邪伤气耗阴，亦能转为气阴两虚。表现为心悸、甲状腺肿大、畏热、多汗、食欲亢进、体重减轻、口干乏力等，丁治国教授认为此期治疗桥本氏病以益气养阴为主，主要药物为黄芪、白芍、麦冬、墨旱莲、女贞子，补气药大补元气，养阴药可制约黄芪升提之力，相互配伍，使补而不燥，养阴制阳，维持阴阳平衡。

2.6 肾阳不足则益气温阳

桥本氏病缠绵难愈，若不及时治疗，病情迁延，则往往会伴有甲状腺功能减退，临床患者多表现为阳虚证[18]。《素问·五常政大论》云：“虚则补之”，鉴于以上观点此期疾病所表现出的病机特点，丁教授指出以益气温阳为治疗大法，药物选用益智仁、补骨脂、女贞子、石菖蒲、半夏等品。从肾着手，调补阴阳，“壮水之主，以制阳光，益火之源，以消阴翳”。补骨脂味辛性温之属温补脾肾；以女贞子补肾阴，乌须明目，以达“阴中求阳”之效；半夏燥湿化痰，既可消除脾肾阳虚、气化不利所致的寒痰内阻，也有健脾化痰、杜生痰之源之效。也符合桥本氏病气滞、血瘀、痰凝致病的病机特点。

3 验案举隅

患者，女性，40 岁，2019年7月首诊，患者自诉患有桥本甲减3年余，确诊桥本氏甲状腺炎合并甲状腺功能减退，规律服用优甲乐75 μg/d 治疗。刻下：情志不畅、易疲劳、咽部不适，有痰色白质粘，大便不畅，次数稍多，纳差，眠尚可。舌体胖大边有齿痕，苔白，脉沉。甲状腺功能检测：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）：2.88 pg/ml（参考范围：1.80～4.10 pg/ml），游离甲状腺素（FT4）：1.3 ng/dl（参考范围：0.81～1.89 ng/dl），促甲状腺激素（TSH）：1.815 μIU/ml（参考范围：0.380～4.340 μIU/ml ），甲状腺球 蛋白抗体（TGAb）：340 IU/ml（参考范围：＜115 IU/ml），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）：13 IU/ml（参考范围：＜34 IU/ml）。西医诊断：①慢性淋巴细胞性甲状腺炎，②甲状腺功能减退症；中医诊断：瘿病（肝郁脾虚证）；治则：疏肝理气，健脾益气；核心处方：夏枯草30 g，桔梗18 g，赤芍18 g，白芍15 g，柴胡20 g，合欢花35 g，香附12 g，射干18 g，黄芪15 g，泽泻20 g，厚朴15 g，生牡蛎30 g，黄芩28 g，丹皮28 g，知母25 g，蒲公英45 g，猫爪草20 g，木蝴蝶15 g。水煎服，1 剂/d。随诊：患者诸症好转，仍晨起咽部有痰，情绪较之前好转，但是偶有波动，大便调，1 次/d，小便可。于前方先后加陈皮12 g，半夏10 g，苏子10 g，郁金18 g，牛蒡子12 g。随诊，除偶感咽部不适之外，无明显不适，2020年1月复查甲状腺功能：TT3：1.08 ng/ml，TT4：8.21μg/dl，FT3：3.01 pg/ml，FT4：0.88 ng/dl，TSH：3.15 uIU/ml，TPOAb：18.03 IU/ml，TG：12.40 ng/ml，TGAb：242.3 IU/ml。甲状腺超声：甲状腺弥漫性病变。中药处方随症加减，优甲乐剂量随激素水平调整，呈逐步减低趋势。按：该患者病情迁延日久，阴损及阳，导致肾阳虚、脾肾阳虚、肾阴阳两虚诸证。其病机为肝郁气滞为标，脾肾阳虚为本，治宜疏肝健脾、温补脾肾。方中柴胡、香附、合欢花、郁金等主入肝经气分，芳香辛行，善散肝气之郁结，味苦疏泄以平肝气之横逆，故为疏肝解郁行气之良药。郁金与香附配伍，二药一入肝经气分，一入肝经血分，既能疏肝行气，又能清肝活血。党参、白术健脾益气，黄精、生地黄补肾填精、阴阳并补。白芍敛阴柔肝，以阴柔之品与温阳药相伍，以免温燥劫阴。以蒲公英、猫爪草、半夏祛痰散结，厚朴、陈皮理气化痰。中医药治疗桥本氏甲状腺炎可以降低患者甲状腺自身抗体TPOAb、TGAb 水平，阻止或延缓甲状腺自身抗体对甲状腺组织的破坏，改善因甲状腺自身免疫异常所导致的多种“甲状腺症状”[19-20]。但是本病是一种短期内难以治愈的慢性病，故复诊时间较久。随复诊过程中，患者甲状腺功能恢复，逐渐减少优甲乐剂量。

4 小结

桥本氏病是临床上一种常见的甲状腺疾病，本病发病机制尚未明确，临床上其治疗方案尚未规范。中医药治疗具有明显优势，从本病病因病机入手，结合中医辨证论治的诊疗特色，随症加减不同的理气之药，临床效果较佳。