风湿性关节炎治疗用药探讨

孙云柯 姚金龙 吴睿哲 孙绍裘

1.湖南中医药大学，湖南长沙 410208；2.湖南中医药大学第二附属医院，湖南长沙 410005

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性的自身免疫性疾病，主要临床表现为滑膜炎、软骨损伤和对称性关节损伤。它好发于手足等小关节，也可累及关节外其他系统，主要变现为关节僵硬、肿胀、疼痛，甚至导致关节畸形、功能丧失、严重致残。类风湿性关节炎的患病率为5%～10%，存在地域差异性，北美地区以及欧洲北部各国家为高发地区，此外，该病还存在种族差异性，印第安人发病率明显高于白种人和黄种人，女性较男性易患病，并且RA 患者的功能性残疾会使得其工作能力和社会参与度降低，医疗费用增加，进而导致社会负担增加[1]。该病目前发病原因以及发机制尚不完全清楚，目前怀疑与诸多因素有关，其中遗传因素、环境因素以及性激素水平因素为RA 发病的公认危险因素[2]，目前西药市场上不论是早期的小分子化学合成药物，还是后期的大分子生物类制剂，不管是抑制疾病炎症因子还是直接靶向疾病致病通道，都难以完全治愈RA[3]。中医药毒副作用少，同时可有效缓解西药所带来的不良反应，在现阶段的RA 治疗中起到至关重要的作用[4]。类风湿性关节炎的常见证型是肝肾不足、痰瘀痹阻证，以此确定了治疗上宜补肝益肾、化痰祛瘀、通痹止痛的指导思想，自行拟方组药后，通过长期临床观察，证实其疗效确切。

1 RA的常见病因病机

类风湿性关节炎属于中医的“痹证”范畴，中医对其病因病机认识较早。早在《黄帝内经》中的《素问·痹论篇》就有：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”《中藏经·论痹篇》也有：“痹者，风寒湿之气中于人脏腑之为也”的论述。由此可见最初中医认为痹症的病因在于风寒湿三邪作用于人体而为病。而《华氏中藏经》也论述道：“五脏六腑，感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹也。”外邪侵袭、内脏亏虚，使患者经脉气血闭阻不通，也可出现痹证。《儒门事亲》曾有“痹病以湿热为源，风寒为兼”相关论述。除了外邪和内因之外，痹病的病因病机还有其他的原因，如《医林改错》就认为“痹症有瘀血”，《丹溪心法》提出“风湿与痰饮流注经络而痛”。《类症治裁·痹症论治》也曾论述：“痹久必有痰湿败血瘀滞经络。”由此，中医开始认识到痹证不仅是由外因和内因导致，痹病病程绵长，难以治愈，和痰瘀互结也有很大关系。由此可见，虚、寒、湿、热、瘀为痹症病因病机之最关键，虚实夹杂，迁延难愈。

2 诊断标准

西医诊断标准：①晨僵至少持续1 h，持续6 周或以上。②至少同时有三个关节区、软组织肿或积液，持续6 周或以上。③掌指关节、近端指间关节或腕关节中至少有一个关节肿胀或有积液，持续6 周或以上。④对称性的关节炎，持续6 周或以上。⑤皮下出现类风湿结节。⑥血清类风湿因子阳性。⑦X线片改变，显示有骨侵蚀或有明确的骨质疏松以及关节间隙的狭窄。上述7 项中有4 项或是4 项以上者即可诊断为类风湿性关节炎。

中医诊断标准：①患者出现关节疼痛、肿胀、晨僵等表现。②患者兼见大便溏薄、腰膝酸软、自汗等症。③舌脉象：舌淡苔腻，舌体胖大，脉沉迟或濡。

3 注重预防疾病发生和疾病的进一步进展

临床工作中，需重视“上工治未病”的思想，提倡预防治疗的重要性，具体归纳为“十六字原则”，即“未病先防、欲病救萌、愈后防复、既病防变”。早在仲景《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》就有叙述：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”着重强调了治未病的思想。杨昆蓉等[5]认为痹证的形成，是风寒湿邪侵袭。衣蕾[6]也认为邪侵入是发病的重要条件，提出风、寒、湿、热外邪入侵是疾病形成的重要条件。何弈停等[7]将病因概括为“邪”“虚”两个方面，及外邪与内虚。周仲瑛[8]在《中医内科学》中强调正气不足，则风寒湿热外邪入侵，发为此病。因此，治疗类风湿性关节炎亦需“未病先防”。类风湿性关节炎未有发作，患者应该加强体质，防止外邪入侵，平时注意保暖，远离风寒湿邪气。类风湿性关节炎迁延难愈常常引发机体其他部位的病变，相当一部分类风湿性关节炎患者后期会出现胸膜炎、心包炎等疾病[9-10]。因此当其急性发作，需要早期中西医学结合治疗，防止病情深度恶化，病情控制以后，要善于调养，防止病情反复，引起小关节畸形，关节功能障碍等不可逆变化。

4 验案举例

4.1 案例1

患者伍某，女，67岁。因“双手指间关节肿痛6年、再发加重1 周”前来就诊。现病史：患者自诉6年前无明显诱因开始出现双手指间关节冷痛，当时未予以重视，自行予以热敷、活络油外擦、膏药外用等治疗后可缓解，病情容易反复。2年前病情反复次数频率增加，在当地医院行相关检测后诊断为“类风湿性关节炎”，治疗后未有明显好转。半年前，双手晨起开始出现指尖关节僵硬，疼痛加剧，活动不利，需要被动活动1 h 左右方可好转，多方求医治疗，无明显好转，二便调，纳食可，夜寐欠安。既往有“高血压病”病史。查体：双手未见明显畸形，肤温正常，双手指间关节局部压痛（+），尤以左、右手食指指尖关节压痛（++）压痛明显。脉细数，舌紫黯，少苔。X 线片（双手正斜位）显示：未见明显骨质异常。实验室检查：类风湿因子阳性，其余项目均为阴性。

临床辨证认为，该患者辨病西医：类风湿性关节炎，中医：痹症，证型：肝肾不足，脉络瘀阻证，治法：补肝益肾、祛瘀活络，通痹止痛，给予舒筋通痹自拟方治疗，具体用药：独活15 g，杜仲10 g，骨碎补10 g，熟地10 g，秦艽10 g，牛膝10 g，桂枝10 g，淫羊藿10 g，威灵仙10 g，狗脊10 g，伸筋草10 g，桃仁10 g，红花6 g，甘草6 g。14 d 为一疗程，再来复诊。服药14 d 后二诊，患者疼痛情况明显减轻，晨僵情况改善。药物继续守原方，共服用28 d 后复诊，患者症状基本消失。嘱其休息1 周后继服1 个疗程，以巩固疗效，不适随诊。3 个月、1年后电话随访，患者病情稳定，未有反复。

4.2 案例2

患者鲁某，女，72 岁。因“双手指关节疼痛2年，再发加重1 周”前来就诊。现病史：患者自诉近2年来出现双手指关节疼痛，活动时常感屈伸不利，晨起时为甚，偶感麻木，后逐渐出现手指关节肿胀变形，前往当地医院就诊，诊断“类风湿性关节炎”，经治疗病情较前缓解，1 周前受凉后出现肿痛加重，双手指关节明显红肿，遂来我院门诊就诊。大小便正常，饮食欠佳，睡眠一般。查体：神清，双手指肤温稍高，双手食指、中指掌指关节、指间关节增粗伴局部明显压痛，活动受限，屈伸不利，活动痛，脉沉细，舌暗，苔白腻。实验室检查：类风湿因子阳性。

临床辨证认为，该患者辨病西医诊断：类风湿性关节炎，中医诊断：痹证，证型：肝肾亏虚，寒湿痹阻证，治法：补益肝肾，祛风除湿，通经止痛，给予舒筋通痹自拟方治疗，具体用药：独活15 g，熟地10 g，秦艽10 g，牛膝10 g，桂枝10 g，淫羊藿10 g，威灵仙10 g，骨碎补10 g，狗脊10 g，伸筋草10 g，细辛6 g，杜仲10 g，防风10 g，甘草6 g。14 d 为一疗程，再来复诊。服药1 个疗程后来我院门诊复诊，患者自诉疼痛较前明显缓解，活动较前改善，晨起时僵硬感有所减轻，治疗有效，方剂不做调整，后患者坚持服用2 个疗程后，症状基本消失。嘱定期复查，不适随诊。随访1年病情未反复。

5 讨论

RA 常常反复发作，是一种以关节和关节周围组织非化脓性炎症为主的慢性全身性自身免疫病。临床上目前没有特效的根治方法，中医辨证施治是本病较为理想的治疗方法。在临床上，可给予舒筋通痹自拟经验方治疗RA，能显著减轻患者临床症状，调节其免疫功能，提高生活质量。纵观全方，以独活寄生汤化裁，血瘀者佐以桃仁、红花等予以祛瘀止痛，风寒湿邪痹阻者予以防风、细辛祛风除湿，温经通络，辨证施治，见证拟方。方中仍以独活为君药，并以防风、细辛祛风化湿、散寒止痛；秦艽祛寒化湿，肉桂通络止痛、入骨搜风为臣药；杜仲、骨碎补、川牛膝、淫羊藿、威灵仙、狗脊、伸筋草强壮筋骨、补益肝肾，桃仁、红花活血祛瘀共为佐药；甘草调和诸药为使药。众多学者研究总结独活寄生汤治疗RA 的作用机制主要为以下四点：①抗炎镇痛；②免疫调节机制[11-12]；③抑制RA 滑膜炎[13]；④骨保护机制[14]。范莉等[15]研究发现独活提取物有明显的抗炎作用，可显著改善大鼠的足肿胀。巨鲜婷[16]研究发现桑寄生有明显的镇痛、抗炎作用，效果与阿司匹林相近。在动物实验中吴广文等[17]发现，独活寄生汤可通过调控miR-146a/-155-NF-κB/p38 MAPK 信号通路，抑制关节炎症反应。临床上，张勇等[18]运用独活寄生汤治疗肝肾亏虚型类风湿关节炎的临床效果观察，发现使用独活寄生汤辅治肝肾亏虚型RA 患者临床效果显著，有利于促进患者康复。边志强[19]运用桂枝芍药知母汤合独活寄生汤治疗类风湿关节炎发现，患者疼痛、肢体肿胀、晨间关节僵硬等情况均有改善。闫俊等[20]临床上运用活血通痹膏外用联合TDP 治疗仪治疗RA 痰瘀痹阻型，可改善患者临床症状，缓解患者关节肿胀、压痛，提高患者生活质量。查阅文献，以及结合临床上的用药经验，笔者认为中医药治疗类风湿性关节炎效果明显，值得推广。