机械通气患者院内转运风险及相关防范措施的研究进展

单荣芳 王丽华

南通大学第二附属医院护理部，江苏南通 226001

院内转运（intrahospital transport）是指为了诊断和治疗将患者从医院内的一个部门转运到另一个部门，如患者外出检查或科室之间的转科[1]。有报道，危重患者中有较多患者需要呼吸支持，转运患者中有人工气道的占57.8%，机械通气的占44.4%[2]，其中45%的患者有2 次以上的转运经历[3]。危重患者的转运风险大，涉及的环节多，专业性强，对转运人员的要求也越高。机械通气患者转运风险事件的发生率为34.4%，而非机械通气患者仅为9.5%[4]，如何保证机械通气患者转运过程中的患者安全是危重患者院内转运管理的重要工作内容。而转运安全主要与人员、设备、患者病情、转运环境有关。本文就机械通气患者院内转运的风险因素、转运实施与风险防范方面进行综述，以便指导临床能够提供与原环境同级别的管理，保证患者安全。

1 机械通气患者院内转运风险因素

1.1 与患者通气相关

Day[5]用“生理红旗”来提示当患者呼吸机通气参数中的吸入氧浓度＞60%、呼气末正压（PEEP）＞10 cmH2O、气道平台压力＞30 cmH2O，存在反比通气及高频振荡通气时，转运存在更多风险，而Parmentier 等[6]认 为PEEP ＞6 cmH2O 即风险较大。重症患者携带的管道多，且建立的人工气道往往需要外部设备支持，如呼吸机、氧气筒来保证患者的有效通气，增加了患者搬运和移动难度。特殊情况下儿科和新生儿气管插管无气囊固定，当固定不恰当，有外力牵拉时意外脱管可能性大，严重者可导致窒息和心跳呼吸骤停[7-8]。同时，患者存在意识障碍和躁动不能配合时，转运过程中的患者管道自拔风险增大。有报道，人工气道意外脱落率为0.2%～0.4%，呼吸机接头脱落率为0.56%～1.68%[9]，人工气道堵塞率为0.2%[3]。人工气道的建立增加患者的不适感，患者常常出现焦虑不安或恐惧，再加上转运过程中的各种刺激以及镇静不足会产生呼吸机无效触发，引起人机不同步，影响通气及患者生命体征的稳定，继而发生转运风险事件[10]。

1.2 与呼吸支持设备相关

临床常见的转运呼吸机为气动气控型，其工作机理是通过一定的氧气压力驱动设备运转，气动电控型、电动电控型转运呼吸机运转的共同特点是需要设备的储存电量来支持。设备相关问题一直被关注，氧气准备不充分、电池电量不足、设备故障及设备未能满足需求[10-12]是常见风险。也就是说，不管气动型还是电动型，转运呼吸机的使用都需要工作人员做好维护，在转运前评估后再使用。多数情况下，转运呼吸机提供的通气模式单一，使用中无氧源不足和电源不足的报警，而便携式氧气筒也无压力不足的报警，一旦转运实施开始，离开原病区，应急处理往往比较被动。一般情况下，转运前备足氧气和电源，转运时工作人员必须观察氧气余量和潮气量、气道压力等设备运转情况。当转运人员准备不充分，转运过程未及时发现意外情况，应对机制不畅，交流电和管道氧气的切换不及时，患者呼吸功能受损严重对呼吸机高度依赖时，会造成较大的转运风险。

1.3 与患者病情相关

众所周知，患者病情越重转运风险越大，机械通气患者的肺功能、呼吸相关情况影响转运安全，如急性呼吸窘迫症患者对呼吸机高支持水平的高度依赖，不能纠正的异常动脉血氧分压、乳酸水平及心率、呼吸改变，患者转运潜在风险更高[1，3]。转运对患者的结局是否有影响，有学者进行研究发现，转运患者的机械通气并发症增加37.4%，气胸与肺不张风险可能升高2～3 倍，呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率增加，但对死亡率无影响[13]，而另一学者的研究则认为，转运仅覆盖危重患者治疗一部分，其对住院时间、死亡率的影响很难评估，关联性不可靠[14]，转运没有显著增加VAP、机械通气时间、ICU停留时间[6]。虽然转运对患者结局指标的影响有待商榷，但是大部分学者认为，转运对患者造成二次伤害是肯定的，如严重脑损伤患者转运时血氧饱和度下降，脑缺氧后有显著增加颅内压，降低脑灌注压的风险[15]，影响患者安全。

2 机械通气患者院内转运的风险管理

2.1 评估转运风险

转运风险事件在各个环节均有发生，如实施过程、到达目的地和交接环节等[16-17]，但是学者们一致认为，转运前评估是控制风险的重要措施。转运前，根据患者呼吸支持水平与意识状态等确定风险分级，具体为：Ⅰ级转运标准为患者昏迷、格拉斯评 分（GCS）＜9 分，PEEP ≥8 cmH2O、FiO2≥60%，转运时间≥20 min；Ⅱ级转运标准的为轻度昏迷、GCS 9～12 分，PEEP ＜8 cmH2O、FiO2＜60%，转运时间10～20 min。可见，机械通气患者分级评估的主要内容有呼吸机支持参数、意识、配合程度、GCS 评分、躁动及镇静水平、以及转运距离[19]。转运前，稳定患者的生命体征，必要时采集血气分析，根据数据调整转运策略[18]，准确的分级是提高工作效率，保证质量与安全的前提。

2.2 气道管理标准化

人工气道管理需要有经验的专业护士，在取得相应的培训与考核后方可独立进行相关的护理工作。转运前，评估管道刻度，检查导管固定情况，各管路衔接紧密，合理放置，预留足够长度，痰液及时清理，在位通畅并记录[20]。机械通气患者无禁忌证时床头抬高30°，转运前胃内营养暂停30 min，对可能存在胃潴留的患者检查排空情况，避免转运过程中反流和微误吸，从而增加呼吸机相关性肺炎的发生[21]。为确保转运期间患者安静且能配合呼吸支持治疗，由专业人员进行镇静治疗，根据镇静评分动态调整镇静方案[22]。使用仪器转运承托装置，将管道放置在合理位置，避免牵拉、移位等情况的发生[23]。同时，尽量减轻声音、震动、移动等对患者的打扰，必要时给予恰当的约束，防止脱管以及意外情况的发生。

2.3 转运人员专业化

转运应设负责人1 名[24]，Ⅰ级和Ⅱ级转运分别由N3、N2 能级，经过急抢救技能培训的护理人员实施。机械通气患者的转运人员需要经过呼吸道管理、转运呼吸机设备等技能的培训，以及管道脱落、设备故障等应急预案管理的演练。有研究报道，专职护士参与转运可以更大限度地保障患者安全[25]，国外有学者比较了护理组与医生组实施的转运，结果提示转运质量的差异无统计学意义，但要求护理组在转运前须进行必要的咨询[26]。国内也有文献报道，由床位护士或呼吸治疗师初步评估，必要时应由医生陪同是安全的，但文献未对床位护士及呼吸治疗师的技能做出明确要求[27]。在目前的医患关系背景下，临床工作人员倾向于机械通气患者的转运应有医生陪同，有条件的医院可安排呼吸治疗师护送，同时，运送人员也应进行相关的培训与考核。

2.4 转运设备完备化

转运质量得到越来越多管理者的重视，Boussen 等[28]研究了不同转运呼吸机的触发功能、容量控制及压力支持模式的质量，结果显示涡轮呼吸机比气动呼吸机好。目前，多功能转运呼吸机在临床的应用得到认可，与国外研究一致。转运呼吸机提供的支持模式与患者需求相一致，且具有报警功能，如果不能达到转运前要求，试行替代参数通气床边观察5～10 min。许多专家提出，Ⅰ级转运的高风险患者，转运时需配备气管插管用品，便携式吸痰器，备用氧气，可调呼气末正压阀的呼吸球囊。Ⅱ级转运的低风险患者，给予常规的转运设备。有报道，智能氧气瓶的应用可显示实时的剩余使用时间和报警提示[29]，通过高科技手段可以大大提高管理效率，必要时使用转运查检表，提高设备完好备用率。

2.5 制度管理规范化

转运环境对患者转运安全有影响[30]，多学科团队合作机制能够改善电池完备率和安全性，镇静镇痛更有效，转运时间缩短，团队凝聚力增加[31-32]，病区剩余患者的监护安全也被注意[33]。患者风险筛查制度在标准化建立、改善沟通、减轻记忆不可靠等方面作用明显[34-35]。国外学者的研究发现，高年资医生护送的患者病情更为严重，不良事件发生率更高[36]，因此，有经验的团队且拥有应急管理机制的环境，更加有利于不稳定患者的院内转运，制度能为转运安全保驾护航。

3 小结与展望

机械通气患者的院内转运是一项挑战性的任务，认识院内转运风险，进行风险防范应被关注。转运前充分评估、确定转运分级，稳定患者病情，为进一步落实分级转运提供依据和帮助；院内有资质的转运人员重点开展规范的通气管理，携带完好的呼吸支持等设备，建立制度和预案均能够保证转运安全。临床转运实施过程中，应直接监测患者生命体征、实验室检查等，避免管道脱落等意外事件的发生。目前，我国对护士、医师、呼吸治疗师以及工人的转运能力的研究不够深入，有待进一步深入以建立统一标准的人员资质认定。转运对患者结局指标和与病情的影响仍需大样本、长期的跟踪研究。