基于脑肠轴理论从胃风论治神经内科疾病

韩政云，商庆新

关于胃风的论述最早出自《素问·风论》，后世医家多有阐述，逐渐丰富了胃风的内涵。徐景藩认为，“胃风似属一病机名词，意即内风的成因与病变演化过程中，与胃有关联[1]。在疾病的发生、发展过程中既有胃腑的症状，又有内风的征象。”按照徐景藩教授的观点及平素临证所得，胃风确属病机，而其实质在于气机的逆乱。胃风是神经内科相关疾病(诸如帕金森病、脑梗死、睡眠障碍、焦虑、抑郁、糖尿病自主神经病变等疾病)的病机之一。现代医学脑肠轴理论与此有相通之处，随着现代医学研究的深入，胃肠道中的活性肽在脑组织中被发现，而脑组织中的神经递质、肽类物质在胃肠道中也逐渐被发现[2]，基于脑与胃肠的密切联系，脑肠轴理论逐渐深入。脑肠轴为中枢神经系统与胃肠道之间通过神经、内分泌、免疫、肠道菌群等多个环节进行双向调节的通路，脑肠轴中分布在大脑和胃肠道中的肽类物质叫脑肠肽，包括胃肠激素、胃肠神经肽、神经肽3类，其具有神经递质和内分泌激素双重身份参与对胃肠道和神经功能的调节[3]。中医学研究方面，脑与胃肠具有经络相通、生成充养、神明共统的生理病理相关性[4]。从临床观察看，中枢神经系统病变与消化系统病变常相互影响，基于脑肠轴理论，临床从胃风角度治疗神经内科相关疾病常取得满意的疗效。

1 脑肠轴概述

脑与胃肠之间是通过神经、内分泌、免疫等多个方面相互联系的，其中包含胃肠道、中枢神经系统、自主神经系统、肠神经系统、神经内分泌系统、免疫系统、肠道菌群等多个系统，在调节胃肠运动功能、内脏敏感性、应激反应及认知等方面发挥了重要的作用[5]。在抑郁症研究方面，发现脑肠轴可以通过对脑肠肽和肠道菌群的影响对脑与胃肠道进行双向调节以调整情绪行为治疗抑郁[6]。有研究表明，肠道菌群能影响大脑的活动，形成脑-肠-菌轴[7]。肠道菌群经神经、免疫、内分泌、代谢等途径在脑-肠-菌轴作用下影响中枢神经系统，进而对机体大脑和行为产生影响，而胃肠道功能不仅受大脑调控，亦可反作用于大脑，脑-肠-菌轴是两者相互作用的桥梁[8-9]。中枢神经系统能够调控胃肠，而胃肠也会反作用于神经系统，从而影响中枢产生病变[10]。肠道微生物与神经系统疾病也有某些疾病相关性，如帕金森病、阿尔茨海默病、精神分裂症、多发性硬化等[11]。中枢神经系统中八肽胆囊收缩素(CCK-8)作为递质参与多种功能，如抑制摄食、焦虑、镇痛、调节胰岛素分泌等。脑内缩胆囊肽(CCK)直接作用于孤束核内的胃肠神经元，在延髓水平调节胃肠功能；肠道CCK作用于迷走传入神经元，刺激中枢神经，引起神经活动改变[12]。由此可见，脑与胃肠通过神经递质、胃肠激素、肽类物质、肠道菌群紧密联系，任何一个环节功能失调均可影响相应系统发生病变。

2 胃风概述

胃风最早见于《素问·风论》，“胃风之状，颈多汗恶风，食饮不下，隔塞不通，腹善满，失衣则胀，食寒则泄，诊形瘦而腹大”；张介宾《类经·疾病类二十八》注解“胃脉从大迎前下人迎，循喉咙入缺盆，故胃风之状，颈必多汗恶风，胃主受纳水谷，而风居之，故食饮不下，隔塞不通，胃脉循腹里，故善满……食寒则胃气受伤于内，故为泄泻；胃者内其应，胃病故形瘦，腹者胃所居，实故腹大”[13]。后世医家对于胃风多有阐述，如《丹溪心法》言：“胃风，此因初饮食讫，乘风凉而致。其证胀满，食饮不下……胃风汤正治”[14]，盖胃虚而风邪乘袭而发病，《寓意草》言：“胃中所受之水谷，出尽无留，空虚若谷，而风自内生”，且精辟概括了胃风五大变证，“一曰风成为寒热，以风气通肝，则木盛而侮脾胃，故生寒热也；一曰厥成为巅疾，厥者逆也，谓胃气逆而上升，成巅顶之疾，如眩晕之类也；一曰瘅成为消中，热积胃中，善食而易饥，火之害也；一曰久风为飨泄，言胃中风炽，飧已即泄，不留停也；一曰脉风成为疠，言胃中之风，酝酿既久，则荣气腐而不清，肌肉之间，渐至溃烂，以胃主肌肉也”[15]；《脾胃论》有胃风汤“治大人小儿，风冷乘虚，入客肠胃，水谷不化，泄泻注下，腹胁虚满，肠鸣疠痛……治虚风证，能食，麻木，牙关急搐”[16]；国医大师徐景藩[1]指出遇到中年以上卒然呕吐的病人，要考虑到有内风的可能……临床上不少中风初起正是表现为卒然呕吐，随之而出现眩晕、四肢麻木、口眼歪斜、半身不遂，甚至神昏不语等症状，频繁呕吐，耗伤津液，阴液亏虚，可以导致内风，表现为四肢麻木、目眩、口渴等征象，应予滋液息风和胃的方药。各医家的论述丰富了胃风的内涵，使脑病治胃肠、胃肠病治脑有了可靠依据。不论是神经系统疾病还是消化系统病症皆可以以此为依据进行辨治。

3 基于中医学生理病理探讨脑肠相关性

孙双喜等[4]基于经络相关、生成充养、神明共统三个方面论述脑肠轴：其一，足阳明胃经、手阳明大肠、手少阳小肠经循行经过头部，《灵枢》谓：“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端，上出于柱骨之会上，下入缺盆，络肺，下膈，属大肠；其支者，左之右，右之左，上挟鼻孔”，又“小肠手太阳之脉，起于小指之端，抵胃，属小肠，其支者，以缺盆循颈上颊，至目锐眦，至目内眦，斜络于颧”“胃足阳明之脉，起于鼻之交頞中……循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅”，可见大肠经、小肠经与脑联系密切；其二，脾胃为后天之本，气血生化之源，“五谷津液和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓”，脾胃所运化的水谷精微通过布散，向上输送于脑窍，以养脑髓，脑髓得养才能发挥其正常的生理作用，“神者，水谷之精气也”，神以水谷精微作为物质基础，神得精微充养方能发挥驭气控精的作用；其三，精气化神，五脏六腑之精是神产生的物质基础，而五脏六腑之精又赖脾胃运化水谷不断生成充养，通过大肠主津、小肠主液使精微物质充养于五脏六腑，五脏六腑精气充盛方能化生神以实现神明共统。在病理方面，脾胃功能失司则不能输送精微物质上荣脑窍，或导致痰饮、宿食内蕴上干脑窍，同时若大小肠功能失司则不能传导通降，糟粕结于肠道蕴蓄化热而犯脑窍，大承气汤能够治疗谵语烦乱也从侧面揭示了脑肠功能的相关性。脑作为元神之府，其异常也会导致胃肠病症的发生，“脑为清灵之府，藏而不泻。大肠为传导之官，泻而不藏，二者藏泻有度，精神乃居”[17]。长期处在焦虑、抑郁状态下，胃痞、胃痛、泄泻均呈现高发的态势，痛泻要方、柴胡疏肝散等方剂即是明证。总之，脑与肠之间通过经络相互联系，脑病可以累及胃肠，胃肠病的发生也可以影响及脑。因此，治疗上当审证求因，或治脑，或治肠，以求精准辨证选方用药。

4 胃风与“气机失调”

《内经》言：“百病生于气”“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”，可见疾病的发生多与气机失调有关，中医学把气的运动称为“气机”，升降出入是其基本表现形式，以维持着人体精血津液的布散，气机的升降出入失常则称为“气机失调”。李春红[18]认为脏腑气机失调则精、气、血、津液的化生和输布障碍，病理产物积聚……若脾胃损伤，则升降失常，清阳不升，浊阴不降而出现耳鸣、头晕头昏等症；《读医随笔》谓：“内伤之病，多病于升降，以升降主里也”[19]，脾胃为气机升降的枢纽，对于精血津液的输布具有重要作用，“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”“头痛耳鸣、九窍不利，肠胃之所生也”，可见诸如头痛、头晕、耳鸣、脑鸣之类的脑病与肠胃气机失调关系密切；王通等[20]认为脾胃虚弱、脾失健运、气机升降逆乱，是中风的主要病机；王昌俊等[21]认为，中风病病机为气血升降失调，当调理气机升降，中焦是气机升降的枢纽，通腑泻下，能够畅通枢机；陈杰等[22]认为气机逆乱为中风病机之根本，调畅气机为中风治疗之核心；马融等[23]认为痰伏脑络、气逆风动为小儿癫痫的核心病机。以上观点虽从不同疾病切入，但都反映了气机失调为脑病发病的关键环节。脾胃为气机升降之枢纽，升降之权，则在阴阳之交，是为中气[24]，脾胃虚弱则升降失司，无以制约肝气，肝气上逆、肝风内动、肝阳上扰清窍而发病。曾慧等[25]认为“厥阴主出与升，阳明主入与降，两者构成气机升降出入转枢的关键……转枢气机功能衰退是中风病发病主要原因……气机逆乱致中风急性发作”；孙文斌等[26]认为“与风木易升相反，阳明胃土主降，故胃腑充旺通降则风木难以猖獗”。总而言之，胃风当属一病机，其实质在于气机升降出入失常，因脾胃为气机升降之枢纽，脾升则肝肺之气亦升，胃降则心肾之气亦降，若脾胃气机升降失调，则肝气易于亢逆，阳亢化风致内风旋动而发病，或因脾胃气虚，升清降浊失司，精微不能上输头面诸窍，痰饮、瘀血、糟粕秽浊之气上蒙清窍致气机升降失调而为病。

5 风药在胃风中的运用

针对以胃风为病机的病证，临床多运用风药调整，“风药”一词首见于《东垣医集》，是李东垣继承其师张元素的思想发展而来的，张元素把风药的特性归为“风升生”，蔡凌云等[27]认为“风药是一类味质地轻薄，药性升浮，对人体能够起到发散、升提、疏解、宣透作用的一大类中药的统称”。随着研究的深入，风药应用越来越广泛，风药除了具有疏散表邪的作用，还具有调畅气机、疏肝解郁、升发脾阳、胜湿等作用；张真全[28]认为风药具有宣散透邪(风药解表)、辛散通络(风药通络)、升举清阳(风药升阳)、通阳畅气(风药畅气)、开通郁结(风药开郁)、发散郁热(风药散火)、散瘀和血(风药行瘀)、顺气导痰(风药导痰)、助脾胜湿(风药胜湿)、经报使(风药引经)等功效。风药可大致分为祛风药：桂枝、防风、羌活、柴胡、升麻、薄荷等；息风药：天麻、钩藤、僵蚕、白蒺藜、石决明、鳖甲等；搜风药：全蝎、蜈蚣、地龙、穿山甲等；祛风湿药：威灵仙、藿香、苍术、佩兰、防己等；祛风痰药：化橘红、天南星、半夏等；祛风化瘀药：川芎、姜黄、郁金、三七、凌霄花等；祛风毒药：金银花、连翘、牛黄等。从上述风药的功效来看，其针对的病机不外气机失调，而胃风所致的疾病很多都是由于气机失调所造成的，临证中若因脾胃虚弱风邪入侵，可选用解表风药；若因脾胃虚风自内生者，可选用祛内风之药；属水液代谢失常所致痰饮、水湿内蕴者，选用祛风痰、祛风湿之药；属水停气阻血瘀者，选用祛风化瘀药；各随证而治且顾护脾胃功能。

6 从胃风与脑肠轴角度论治神经内科相关疾病

中医学论述胃非仅言胃，包含了脾胃、大肠、小肠在内的诸多脏腑，《素问·灵枢》言：“大肠属上，小肠属下，足阳明胃脉也，大肠小肠皆属于胃，是足阳明也”“阳明之为病，胃家实是也”，通观《伤寒论》全篇可以看出中医胃肠并不分家，言胃即包含了脾、大小肠在内的诸脏腑，言肠亦涵盖脾胃在内，而因脾胃生理上存在升降相因、纳化相依、燥湿相济的密切关系，因此，言胃即指脾胃。刘凯军[29]认为胃风的病机可以概括为三个要点：其一胃虚于内，风邪(或挟寒湿)乘虚外入导致胃腐熟功能失常的虚实错杂变化；其二胃阴虚内热，火盛消谷导致风煽胃腑“内风”变化；其三肝风内动扰乱胃腑而致胃风。概括来说，一是脾胃虚而风邪乘袭导致脾胃运化腐熟功能失常进而影响元神之府，二是脾胃阴虚内热导致风自内生产生一系列影响胃腑因素，进而影响元神之府的病理变化，三是肝风扰动胃腑而致胃风从而影响元神之府的病理变化。

6.1 胃风与脑梗死 王永炎等[30]认为“胃肠功能统属于脾脏……脾藏意而主思，意、思是人类所具有的高级精神，与脾胃功能强弱有着密切的联系，脑与脾胃的关系主要体现在脾胃升清降浊与清窍的关系方面……脾胃功能强健，清阳得升，清窍得养”；李文等[31]指出缺血损害的部位主要累及脑干、特定的皮层和皮层下脑组织，缺血性脑卒中后胃肠功能紊乱主要包括吞咽困难、胃肠道出血、胃肠排空延迟和结肠、直肠功能失调，这或可为研究脑肠轴在脑梗死中的作用提供理论依据，中风急性期病人入院后给予测定血浆脑肠肽，结果发现风痰火亢组、痰热腑实组、风痰瘀阻组血浆胃动素(MTL)、缩胆囊肽(CCK)水平较对照组显著升高，痰热腑实组MTL值较其他证型升高，可以看出脑肠轴通过分布于胃肠道和脑组织神经递质或肽类激素互相联系，发挥作用，中风后神经-内分泌-免疫网络紊乱可表现为脑肠肽分泌改变，脑梗死急性期风痰火亢、痰热腑实确实与脑肠轴关系密切[23，32]。

脑梗死属中医学“中风”范畴，表现为突然昏仆、半身不遂、口眼歪斜、言语謇涩等症，中医学论述中风分为急性期、恢复期、后遗症期，有“中经络”“中脏腑”之别，无论何种类型中风，病机大都离不开“风”，或因肝肾亏虚，阳亢化风，或痰浊瘀血引动肝风，或血虚生风，风邪上扰。中风病风阳上扰、风痰入络、痰热腑实、痰火瘀闭、痰浊瘀闭等均与脾胃肠腑相关，其中风阳上扰、风痰入络属于中经络的范畴，而痰热腑实、痰火瘀闭、痰浊瘀闭因影响及神志，属于中脏腑的范畴，其病因病机大多属于肝风扰动胃腑，胃中痰、热、瘀蓄积而风自内生。王永炎教授认为中焦脾胃气机与意识状态有密不可分的关系，中风后糟粕浊毒之气上扰清窍，痰热瘀血裹挟于脑脉，发为意识障碍，应用化痰通腑法治疗使阻于胃肠的痰热积滞得以降除，浊邪不得上扰心神，克服气血逆乱以防内闭[33]；李建香等[34]认为通腑泻热法治疗中风的立意有三：一是通腑泻下，通降阳明，直折肝阳暴逆；二是上病下取，引导血热下行，缓解“血菀”；三是泻下祛瘀，推陈致新，使暴涨之风火痰瘀有其出路。泻下瘀热，增强胃肠蠕动，釜底抽薪，促邪外出，以此达到“上病下取”“脑病治肠”的目的；袁梦果等[35]认为随着脑肠轴学说研究深入，调节肠道功能具有防治中枢神经系统疾病的潜在可能性，化痰通腑法治疗中风病痰热腑实证能够改善胃肠道及中枢神经系统脑肠肽，清除肠道有害物质，同时改善微循环，促进神经功能恢复，达到毒清、瘀去、痰消、腑通的目的。因此，临床治疗常调和脾胃、通腑泄热、镇肝息风，方用星蒌承气汤、宣白承气汤、镇肝熄风汤佐以上述治疗胃风的中药，使腑通、脾健、胃和、风息而病情好转。

6.2 胃风与睡眠障碍 睡眠障碍包括失眠症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、不安腿综合征、发作性睡病等，属于中医学“不寐”的范畴。彭维等[36]认为“肠道菌群通过神经、内分泌、免疫和代谢等途径参与了睡眠觉醒机制的调节，睡眠的调节是脑肠轴内多种途径综合作用的结果”；《内经》言：“胃不和则卧不安”，若脾胃运化失司、肠腑通降失职则病理产物如痰饮、宿食、糟粕蓄积，上扰脑窍，神明不能安和致不寐产生，再者脾胃失和则水谷精微不能布散，气血生化乏源，致使营卫不能正常出入，脑窍神明无以充养而发为不寐病。盖胃虚而风生，风性主动，阴者静谧，阳者躁动，因此，可以认为不寐在“象”上常有变动的特点，推测其与风密切相关，治疗上当调和脾胃、通腑安神兼以祛风。保和丸、平胃散、四君子汤等均可达到和胃祛风之目的。临床上单以安神为法，大量运用酸枣仁，病情常反复或难以见效，通过调和脾胃、通达肠腑酌加少量风药，常有明显效果。

6.3 胃风与糖尿病性自主神经、周围神经病变 胃肠道存在的胰高血糖素样肽(GLP-1)、胃泌酸调节素(OXM)等激素参与人体血糖调节，此类激素失调影响了神经-内分泌双向通路则会导致糖尿病及糖尿病性周围神经病、糖尿病自主神经病的发生。GLP-1是肠道释放的肠促胰岛素，也在中枢神经系统的脑干和下丘脑包括弓形核、室旁核以及背内侧核等区域表达，具有降血糖的作用；OXM是一种能够增加胰岛素分泌率、减少血糖波动的激素，还可作用于中枢神经系统，通过激活棕脂肪组织增加能量消耗，改善胰岛素抵抗，降低血糖[37]。沙雯君等[38]认为消渴病脑肠同治确有理论依据，这与现代研究中肠道激素、肠道微生物通过脑肠轴作用于大脑调节糖代谢不谋而合。糖尿病病机多属于阴虚为本、燥热为标，因阴虚而燥热内生消烁津液久而产生眩晕、多汗、麻木等中枢神经系统、周围神经系统或自主神经系统病变，其病机与胃风相契合。刘飞祥等[39]认为胃风是糖尿病的病因病机之一，阴虚为本，燥热为标，燥极可以生风，因而消渴日久，胃中燥热至极，可使风自内生从而产生一系列自主神经系统病变。徐景藩[1]肯定了糖尿病的发生与胃风相关。因此，治疗上当以治风为主，滋脾胃之阴润燥而息风，方选益胃汤酌情加入风药。

6.4 胃风与郁证 陆梦江等[6]认为大脑影响胃肠，胃肠的高敏感性也能够反作用于中枢的行为及情绪。抑郁症以情绪低落、兴趣减退、精力减低为核心症状，是脑的神机失常所致，而胃肠可反作用于脑，它们之间通过脑肠轴将脑与胃肠关联，二者相互影响以调节情绪。情绪行为可以通过脑肠肽、自主神经系统、神经内分泌调节。研究表明生长激素与抑郁程度呈负相关，胃泌素与抑郁程度呈正相关，肠道菌群可以影响情绪，正常人体中存在着400多种微生物，这些微生物既可以保护人体，在某些条件下，也会产生致病作用[26]。在中医学中，情志病诸如癫狂、痴呆、郁证病位在脑，其致病或因脾胃虚而风自内生，或因脾虚水液运化失司致痰饮或痰热随风邪上扰清窍而成。因此，治疗当以和胃化痰为主，使痰去，窍清而病愈。

7 结 语

脑与胃肠以神经系统、胃肠系统、免疫、内分泌相互联系，神经系统病变可以累及胃肠，胃肠病变也可以使神经系统发生相应变化，中医学治疗疾病是在整体观念指导下以辨证论治为原则的科学体系，脑肠病理生理的相关性无不体现着中医学的整体观念。中医学“胃风”理论与现代医学“脑肠轴”理论有很多相通之处，二者以不同的角度对脑与胃肠作了科学阐释。基于现代医学脑肠轴理论，从胃风角度论述神经内科相关疾病，对于解决复杂、疑难性疾病具有重要的临床启迪意义。但目前，脑肠轴理论很多机制还处在探索阶段，若明确了脑肠轴相关理论的机制，可能会为发病机制不明的神经系统相关疑难疾病提供新的研究思路。