琥珀酰明胶注射液致过敏性休克1例

马贞峰，徐 娟，贾立华

(北京北亚骨科医院药学部，北京 102401)

1 病例介绍

1例56岁女性患者，主诉左下肢疼痛3天入院，临床诊断：① 腰椎间盘突出症。② 脊髓空洞症。患者无特殊家族史，否认食物和药物过敏史。入院后查体：体温36.5 ℃，心率76次/min，血压120/80 mmHg；磁共振(MRI)检查结果显示，腰4/5椎间融合器位置改变，压迫左侧神经根，需手术治疗。患者于2019年12月16日手术，麻醉后给予琥珀酰明胶注射液(吉林省长源药业有限公司，国药准字H20041992，批号035P2019062811，规格500 ml∶20 g)中心静脉输注，滴速约为8 ml/min。输注后5 min，患者血压突然降至53/24 mmHg，气道压骤升至280 mmH2O，听诊双肺有哮鸣音，同时发现双下肢片状红斑，尤以双膝至大腿根部为甚。医生高度怀疑患者为琥珀酰明胶注射液输注过敏并立即停止输注，更换为醋酸钠林格注射液(湖北多瑞药业有限公司，国药准字H20163331，批号B19092301，规格500 ml∶氯化钠3.0 g,醋酸钠1.90 g,氯化钾0.15 g,氯化钙0.1 g)静脉输注500 ml；盐酸肾上腺素注射液[远大医药(中国)有限公司，国药准字H42021700，批号190816，规格1 ml∶1 mg]肌内注射200 μg 3次，0.5 mg给药4次，1 mg给药2次；盐酸利多卡因注射液(上海禾丰制药有限公司，国药准字H20023777，批号71190602，规格5 ml∶0.1 g)静脉注射100 mg，给药2次；硫酸阿托品注射液(天津金耀药业有限公司，国药准字H12020382,批号190122，规格1 ml∶0.5 mg)静脉注射0.5 mg；盐酸苯海拉明注射液(天津金耀药业有限公司，国药准字H12020617，批号1904191，规格1 ml∶20 mg)肌内注射20 mg；注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(PFIZER SA，国药准字HJ20170197，批号AG3925,规格40 mg)静脉注射80 mg；葡萄糖酸钙注射液(河北天成药业股份有限公司，国药准字H13021759，批号1S181114101，规格10 ml∶1 g)静脉注射1 g。用药13 min后心电图显示心室颤动，立即将俯卧位改仰卧位，行胸部心脏按压，给予胸外心脏电除颤360 J/次，除颤2次，缓慢静脉输注盐酸胺碘酮注射液(Sanofi-Aventis France，国药准字J20180044，批号9A044，规格3 ml∶0.15 g)160 mg进行心律转复。此后持续泵注盐酸肾上腺素注射液0.05～0.2 μg/(kg·min)；重酒石酸去甲肾上腺素注射液(天津金耀药业有限公司，国药准字H12020621，批号1904141，规格1 ml∶2 mg)泵注0.1～0.2 μg/(kg·min)、胺碘酮0.4 mg/h。血压逐渐上升并稳定在120～130/60～75 mmHg，心率逐渐稳定在70～90次/min，气道压降至200 mmH2O。观察双侧瞳孔直径4.5 mm，对光反射弱，双肺呼吸音清晰，头颈部冰敷，期间静脉滴注醋酸钠林格注射液300 ml，尿量160 ml。快速输注甘露醇注射液(青州尧王制药有限公司，国药准字H37021077，批号3118120103，规格250 ml∶50 g)50 g,分别查静脉血气3次、动脉血气1次。根据血气结果静脉滴注碳酸氢钠注射液(回音必集团江西东亚制药有限公司，国药准字H36020283，批号2019090924，规格250 ml∶12.5 g)100 ml、氯化钾注射液(辰欣药业股份有限公司，国药准字H20184024，批号1902090651，规格10 ml∶1.5 g)0.5 g/h。抢救 90 min 后全面评估生命体征，患者神志清楚，双侧瞳孔直径3.0 mm，对光反射灵敏，皮肤颜色好转。患者能遵照医生指令进行睁眼、吞咽、活动四肢、抬头等动作，自主呼吸平稳，呼吸频率16次/min，双肺呼吸音清晰，血压120～130/60～70 mmHg,心率70～80次/分，节律整齐，中心静脉压6～9 mmHg，呼气末二氧化碳分压36 mmHg，血氧饱和度98%～99%，肾上腺素逐渐停止泵注，去甲肾上腺素剂量逐渐降至0.02 μg/(kg·min)持续泵注。12月17日查看患者神志清楚、对话流畅、各项生命体征均平稳。

2 讨论

2.1 琥珀酰明胶注射液致过敏性休克情况

琥珀酰明胶能增加血浆容量，用于手术前及手术间稳定血液循环。研究发现琥珀酰明胶致敏为异种蛋白[1-2]，可与体内肥大细胞或嗜碱性粒细胞结合的免疫球蛋白E(IgE)分子结合，引起血管活性物质(如组胺)、慢反应物质等释放导致过敏性休克。袁海浪等[3]调查2014～2015年江苏省药品不良反应监测中心数据库，共收集上报琥珀酰明胶注射液不良反应病例59例，其中33例为过敏性休克，3例患者有明确的动物蛋白过敏史。刘红等[4]收集的24例严重过敏反应病例中，4例有肉类过敏史，1例有鱼类过敏史。此后，陆续有琥珀酰明胶注射液致过敏性休克的个案报道[5-6]。由此可见琥珀酰明胶注射液致过敏性休克的发生率较高，除用药前详细询问药物和食物过敏史是首要因素外，还应加强用药后的临床观察，建立过敏性休克应急处置预案，确保患者得到及时救治。

2.2 过敏性休克的标准救治流程

2017年美国心脏学会(AHA)在《心肺复苏和心血管急救指南》[7]中明确指出，应该对伴有全身反应的过敏患者尤其是有呼吸困难、气道肿胀的患者早期肌内注射肾上腺素，其次给予扩容、激素治疗。肌内注射肾上腺素为首选给药途径，但如果病情较重，肌内注射没有使症状缓解，可以考虑静脉给药。在判断本例患者为过敏性休克后，立即肌内注射肾上腺素，此后调整为持续泵注，有效维持了血流动力学稳定。

2.3 糖皮质激素用药选择比较

因为糖皮质激素起效慢，所以在过敏性休克治疗中是次选药物。《循证临床内科学》[8]推荐用氢化可的松200～400 mg或者地塞米松10～20 mg静脉滴注。甲泼尼龙是外源性激素，在体内需要经肝脏转化，作用持续时间为12～36 h，属于中效糖皮质激素，主要分布于肺部，可减少肺间质水肿，推荐在防止肺纤维化急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时使用。地塞米松为长效制剂，与糖皮质激素受体结合力强于氢化可的松和甲泼尼龙，且抗炎作用强，作用时间也较甲泼尼龙长；特别是其在皮肤和小血管分布浓度高，组织穿透力强，可有效减少渗出，缓解皮肤充血症状，对过敏性休克尤为适用。此外，地塞米松可不用稀释直接抽出静脉注射，为抢救患者赢得宝贵时间。本次选用的甲强龙并非一线用药，地塞米松或氢化可的松注射液为首选。此外，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠制剂辅料中含牛源性乳糖，对牛乳过敏患者应禁用。

2.4 其他用药治疗风险

手术预防用药多采用头孢类药物，氢化可的松注射液溶剂中含有醇溶液，还需要关注双硫仑反应。10%葡萄糖酸钙注射液需要用等量5%～25%葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射，不超过5 ml/min,以免血钙升高过快引起心律失常。并且，使用葡萄糖酸钙期间应禁止使用强心苷类药物。

药物相关的过敏性休克发生率和上报率近年来呈上升趋势，早期识别和正确处置至关重要。一项大规模回顾性研究结果显示[9]，静脉用药导致过敏性休克发生率最高，且多发生在用药中或用药后的30 min内。当患者合并用药较多时，是否为已知药物不良反应以及时间相关性评价是及早识别可疑药物的关键。此外，临床用药前应仔细询问过敏史，严格用药指征和用法用量。本例患者救治过程中应用利多卡因、葡萄糖酸钙等药物均有过敏性休克相关报道[10]，应仔细观察，及时停用可疑致敏药物，必要时辅以呼吸机辅助呼吸、气管插管等急救措施。