冬季湿疹的病因病机及证治探讨

刘爱民

（河南中医药大学第二附属医院，河南 郑州 450002）

冬季湿疹是湿疹的一个特殊类型，临床占有一定比例，其特点是每至冬季皮损发作或加重，非常准时。其发病的病因病机及证候都有其特点，治疗也和其他湿疹不同。但现今无论中医、西医都没有提及。因此，有专门对其进行研究和探讨的必要。

1 冬季湿疹的概念

所谓冬季湿疹，就是指每至冬季即湿疹发作或加重的一类湿疹。对于冬季的划分，一般采用气象学对季节的划分方法。科学的划分方法是，用5 d平均气温的高低作为划分四季的指标：平均气温稳定在10℃以下，称为冬季，稳定在22℃以上，称为夏季，稳定在10℃～22℃，就是春季或秋季。所以，冬季湿疹就是指气温连续5 d在≤10℃时发作或加重的湿疹。还有一部分患者，一到秋季即皮损发作或加重，亦即气温连续5 d在10℃～22℃之间时发作或加重的湿疹，称为秋季湿疹。由于秋季湿疹也是外界风寒导致，为了命名方便简明，将秋季湿疹并入冬季湿疹内，统称为“冬季湿疹”。

2 冬季湿疹的病因病机

查阅历代文献，湿疹的命名较多，如“浸淫疮”、“旋耳疮”、“肾囊风”、“胎敛疮”等不下十余个命名，都是按照皮损部位、皮损特征或发病年龄命名的。中医现代称湿疹为“湿疮”，其称谓是现代为教学方便统一上述诸多湿疹中医病名而命名的。其病因病机多称为“湿热”，未查到古籍关于湿疹发病与季节有关的记载。截止目前，西医也没有特别提出冬季湿疹的概念。

临床发现，相当多的湿疹发作或加重是有季节性的，早在8年前，笔者即提出湿疹与季节的关系，并根据季节的不同采用不同的治法和方药[1]。之所以提出冬季湿疹的概念，就是因为冬季湿疹的病因病机与其他湿疹不同，如果都按照普通湿疹遣方用药，却少有疗效，甚或加重。

冬季湿疹的发病与气温降低有关，这就说明风寒参与了湿疹的发病，并且是重要的致病因素。《素问·宝命全形论》云：“人以天地之气生，四时之法成。”[2：346]《内经》还对季节与发病作了具体论述：“是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。夏伤于暑，秋为痎疟。秋伤于湿，上逆为咳，发为痿厥。冬伤于寒，春必温病。四时之气，更伤五脏。”（《素问·生气通天论》）[2：46]众所周知，湿属于水，人体水液代谢的主要脏器是肺、脾、肾，“天气通于肺”，外寒伤人，首先犯肺，肺气失于宣降，则肺气的宣发敷布功能丧失，原本的“雾露”就会变成水疱而形成湿疹，这是冬季湿疹最明确的病机之一。假如人体本身有湿热（或因脾，或因肾，或其他），肺气失宣就会与之形成多个复杂的证候，导致湿疹的发生。正是因为既往没有考虑到外界对人体的影响，历版本科教材所列“湿疮”证候均只论述了“脾”，而忽略了“肺”在湿疹发病中的重要作用，也没有涉及到主水的“肾”，有待补充完善。

冬季湿疹外因常为风寒所致，风寒伤人常先伤阳经部位，故冬季湿疹常见皮损发于受寒之头面、颈、手足露出部位及躯干四肢伸侧，典型者可见皮损与非皮损区有清晰的边界。临床还应注意分辨皮损是发于伸侧（阳经所主）还是屈侧（阴经所主），发于阳经者，多属实证；发于阴经者，多属虚证。可以作为临床判别内外因的一般依据。

3 冬季湿疹的证治

根据“天人相应”学说和临床研究，笔者归纳出如下冬季湿疹的常见证候与治法方药。

3.1 风寒束肺，水湿滞留证 病因病机：冬季风寒束肺，肺失宣降，水湿滞留与肌表，形成湿疹。

症状：素体康健，偶遇冬季风寒，咳或不咳，全身出现密集水疱，瘙痒，抓破流滋，以头面及露出部位较著，纳食如常。舌淡红或稍红，苔薄白或腻，脉浮紧或如常。

治法：辛温宣肺，利水渗湿。

方药：麻黄汤加味。麻黄、炒杏仁、桂枝、薏苡仁、茯苓皮、白鲜皮、地肤子、炙甘草。

3.2 风寒外束，湿热蕴肤证 病因病机：风寒束肺，加之素体湿热内蕴，内外合邪，导致湿热蕴肤而发湿疹。

症状：冬季感受风寒后，头面及四肢或躯干伸侧出密集水疱，红斑，瘙痒，严重者泛发全身。伴有口干或苦，心烦。舌红，苔黄腻，脉浮滑或滑。

治法：宣肺解表，除湿清热。

方药：麻黄连轺赤小豆汤加减。麻黄、连翘、赤小豆、防风、炒杏仁、生桑皮、薏苡仁、黄柏、白鲜皮。

3.3 阳虚外寒，湿热蕴肤证 病因病机：肾阳亏虚，无以气化，水湿内蕴，复受冬季风寒，导致湿热蕴肤，形成表里同病，寒热错杂之冬季湿疹。

症状：每至冬季即皮肤出现密集水疱、红斑、瘙痒，皮损以四肢伸侧和头面为主，也可发生于躯干和四肢屈侧，畏寒肢冷，大便溏。舌淡胖，苔水滑或白腻或黄腻，脉细弱或沉弱。

治法：温阳化湿，宣肺解表。

方药：麻黄附子细辛汤加味。麻黄、制附子、细辛、炒白术、茯苓、陈皮、黄柏、地肤子、炙甘草。如阳虚主要为脾阳虚，可以去细辛，易为干姜。

此外，冬季湿疹还有其他证候，如肝脾虚寒证，脾阳不足证等，相对少见或已在上述证候中提及，这里不再论述。

4 病案举例

案1 患者男，45岁，2012年12月3日初诊。主诉：感冒后全身出密集丘疱疹，剧痒伴微咳1周。诊见全身密集丘疱疹，面部、耳部较重，剧痒难耐。纳食可，二便如常，患者素体康健。舌淡红，苔白腻，脉浮弦有力。诊断：冬季湿疹。证属外寒闭肺，水湿滞留。治应辛温解表，宣肺除湿。方选麻黄汤加味：麻黄 9 g、炒杏仁 10 g、桂枝 12 g、茯苓皮 30 g、薏苡仁 30 g、陈皮 9 g、白鲜皮 30 g、地肤子 20 g和炙甘草6 g。3付，水煎服。二诊：服药半付即明显见效，3付服完，皮损全部消退，痒止，咳止，皮肤恢复正常而愈。随访7年，未见复发。

按：《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”又曰：“肺朝百脉，输精于皮毛。”[2：305-306]本例发病于冬季，风寒为致病之因，肺主皮毛，风寒令毛窍、腠理闭塞，肺之宣发、敷布津气的功能失常，本应成为“雾露”之津气聚而形成水湿、水疱，发为湿疹。方用麻黄汤加味辛温散寒，宣肺除湿，不仅皮损很快消退，且咳嗽也得以治愈。《本草思辨录》曰：“麻黄为太阳伤寒泄表发汗之要药。”又曰：“麻黄开肌腠，杏仁通肺气；麻黄性刚，杏仁性柔；麻黄外扩，杏仁内抑；二者合而邪乃尽除。”[3]临床体会，对于这种素体康健之人，单纯风寒束肺导致湿疹者，无需复杂的方药，麻黄汤加味使风寒去，肺气宣，则皮损很快消退，且复发者很少。

案2 患者男，46岁，2013年2月22日初诊。主诉：全身出成片丘疹水疱，红斑，痒2年余。曾在当地治疗效不佳。皮损秋冬发夏愈。现皮损散在，小腿稍多，纳可，舌红，苔薄腻淡黄，脉沉。诊断：冬季湿疹。辨证：风寒外束，湿热蕴肤。治法：宣肺散寒，清热除湿。方用麻黄连轺赤小豆汤加减：生麻黄9 g、防风 15 g、赤小豆 15 g、连翘 12 g、苍术 15 g、茯苓 20 g、川朴 9 g、黄柏 10 g、栀子 12 g、白鲜皮 20 g和牡丹皮12 g。15付，水煎服，1付/d。二诊：皮损全部消退，痒止，舌尖稍红，苔薄白腻，脉沉稍弦。仍以原方7付，巩固疗效。

按：本例湿疹每至秋冬发作，夏季自愈。是典型的冬季湿疹。其每于秋冬发病，表明风寒是其湿疹发作的重要因素，加之舌红，苔黄腻，乃湿热之象，形成风寒外束，湿热蕴肤之证。方药选用《伤寒论》麻黄连轺赤小豆汤加减，宣肺散寒，除湿清热。与病因病机甚合。药后皮损很快消退而愈。临床体会，凡冬季发作之湿疹，其皮损红，丘疱疹密集，且舌红苔黄腻者，即是典型的麻黄连翘赤小豆汤适应证，用之每获良效，屡试不爽。笔者认为，加减麻黄连翘赤小豆汤适应的证候特点是，外有风寒束肺，内有湿热[4]。此点最为重要。

案3 患者女，55岁，汉族，教师，2016年12月30日初诊。主诉：面部、双手背反复出丘疱疹、红斑十余年。现病史：患者诉近十多年来每遇冬季即出现上症，严重时面部、双手背起较密集丘疱疹、红斑、抓破流滋。时臀部、双脚背亦出现上症。曾于国内多家大医院按“湿疹”、“多形红斑”西医治疗，效果欠佳。现面部、双手背散在红斑、成片丘疱疹，微痒，遇冷加重，手脚冰凉，怕冷。纳可，眠可。大便1～2 d 1次，偏干。小便频。口干渴，饮水不多，血糖略高于正常值。舌淡，苔白腻，脉沉。诊为冬季湿疹。根据其四诊资料，辨证为肾阳亏虚，风寒外束，湿热蕴肤。拟温阳解表，除湿清热。方用《伤寒论》麻黄附子细辛汤加味：生麻黄9 g、制附子12 g、细辛5 g、黄芩15 g、连翘 15 g、炒苍术 20 g、炒薏苡仁 20 g、陈皮9 g、益母草15 g和白鲜皮20 g。12付，水煎服。二诊：药后皮损基本消退，痒止，舌淡胖，苔薄白，脉右弱左可。中药原方去连翘，加黄芪20 g和桂枝9 g。又服10付而愈。

按：肾阳亏虚复受风寒外束，湿热蕴肤之证是冬季湿疹常见证候，既往见肌肤湿热即用龙胆泻肝和萆薢渗湿之类，往往无效甚或加重。其原因是病因病机不同。阳虚和外感风寒是本例的2个重要致病因素，单纯苦寒清利，必然导致肾阳更亏，而外寒尤甚，岂能见效！肾阳不足，水湿不能气化而内停是其内因，风寒束肺，宣降失职是其外因，内外合邪，则湿疹发作。采用麻黄附子细辛汤加减温阳解表，除湿清热，使肾阳复，外寒去，则湿热自消，疾病得愈。

综上所述，冬季湿疹是湿疹的特殊类型，其临床表现和病因病机均有和其他湿疹不尽相同之处。以上对冬季的概念、临床表现、病因病机及证治作了简要论述，希望能对同道有所帮助。