早产儿鼻喂养管菌落定植的研究进展

樊小燕 诸纪华 罗飞翔

胎龄＜34周的早产儿由于吸吮吞咽功能发育不完善，其早期肠内营养需要经鼻喂养管管饲完成，这个过程可能持续数周或数月。相关数据显示，在新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU）中，高达96%的重症新生儿需要通过鼻喂养管接受肠内喂养[1]。早产儿鼻喂养管管壁内通常存在着大量的菌落定植，这些附着在管壁上的菌落会在鼻饲过程中随着肠内营养液一起进入胃内。早产儿胃液酸度低，对细菌的灭活能力差，加之免疫系统不成熟，肠道菌群易发生失调，从而导致感染、败血症、脑炎、坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）的发生风险明显增高[2]。若使用细菌污染的鼻喂养管进行肠内喂养，则将大大增加上述风险。国外对早产儿肠内喂养管菌落定植的研究较多，而国内相关研究较少。近年来，NICU院内获得性感染的问题受到越来越多的关注，鼻喂养管被认为是早产儿感染的重要传染源。而护理人员作为早产儿经鼻喂养管肠内喂养的执行者，应了解鼻喂养管菌落定植的研究现状，提高护理操作的规范性，以减少鼻喂养管的菌落定植。因此，本文对早产儿鼻喂养管菌落定植等研究的进展作一综述，以期为构建早产儿鼻喂养管规范化管理提供理论依据。

1 早产儿鼻喂养管管腔内菌落

1.1 鼻喂养管菌落检测情况 近年来，随着微生物检测技术的发展以及国内外对早产儿院内获得性感染的关注，早产儿鼻喂养管菌落相关研究越来越多。Hurrell等[3]利用分子检测法对喂养管管腔内残留液体进行分析，结果在每毫升残留液体中检测出107个菌落数（107cfu/ml），其中76%的样本中分离出肠杆菌科，最常见的分离菌株为致癌肠杆菌、马氏沙雷菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等。Pauline等[4]利用光学断层扫描技术对喂养管进口连接部位进行扫描，图像显示进口连接部附近存在密集的生物膜，通过基因检测发现这些生物膜上的菌落与粪便中检测到的菌落一致，菌株主要为大肠杆菌、粪肠球菌，且多数对大环内酯类和四环素类药物耐药。Alkeskas等[5]在2周内从11例新生儿的喂养管中分离出大肠杆菌K1型菌株，这种菌株能附着并侵入肠道及人脑细胞，引起新生儿脑炎。Taft等[6]利用基因测序技术对47例婴儿的喂养管和管腔残留液及粪便中存在的菌落进行检测，结果发现喂养管及粪便标本中检测到的菌落具有一致性，菌株主要为肠杆菌科、葡萄球菌科、链球菌科、肠球菌等，且这些菌株大部分具有抗菌药物耐药基因。Mehall等[7]对鼻喂养管进行细菌培养，结果分离出金黄色葡萄球菌23株，其中有12株为耐甲氧西林菌株。可见，鼻喂养管内存在着大量菌落，常见菌株有大肠杆菌、马氏沙雷杆菌、肺炎克雷伯菌、葡萄球菌、链球菌等条件致病菌，且这些致病菌具有较高的耐药性。早产儿由于免疫系统不成熟，暴露于条件致病菌时极易发生菌落定植和继发性感染。目前尚无鼻喂养管内菌落计数及菌落性质与早产儿感染有关的直接证据，亦无早产儿鼻喂养管菌落计数的相对安全范围，故需要进一步深入研究并制定出早产儿鼻喂养管菌落计数范围的相关标准。

1.2 鼻喂养管内菌群与粪便内菌群种类比较 早产儿生后粪便内菌群的多样性及其优势菌随着时间延长而发生改变。早产儿生后第1周的粪便内细菌以葡萄球菌、肠球菌为主，而肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、沙雷菌、肠球菌则是早产儿生后第3周粪便内的优势菌[8]。早产儿鼻喂养管内细菌种类的研究结果基本与之一致[9]。

2 早产儿鼻喂养管菌落来源

早产儿鼻喂养管中的菌落来源目前尚不明确，可能来源于胃液、污染的肠内营养液或病房环境中。

2.1 早产儿胃液 Petersen等[10]认为鼻喂养管细菌可能来源于胃食管反流，或者是由于喂养前护理人员将胃内容物抽吸而进入管腔中。早产儿从相对无菌的宫内环境出生后，消化道的菌群数量及种类迅速增加，且受分娩方式、产后环境暴露、肠内喂养、早产儿自身免疫系统的成熟度等影响。新生儿感染的主要途径是母婴传播，特别是新生儿经产道产出时感染发生率会明显增加。一些研究表明，新生儿胃液内菌落检出率较高。如龚桂平[11]对100例新生儿（出生1 h内）的胃液进行细菌培养发现阳性22例，所含细菌主要为大肠杆菌、表皮葡萄球菌、枯草杆菌和肠间链球菌等，细菌培养阳性率与胎膜早破时间及第二产程延长时间呈正相关。此外，王莹超等[12]研究显示，新生儿的胃液中无乳链球菌检出率较高，且与自然分娩及母体带菌相关。Milisavljevic等[9]对12例早产儿的胃液进行检测，其中9例检出细菌，以葡萄球菌、链球菌为主。

早产儿一般每2～3 h进食1次，由于频繁进食，胃内pH往往＞4[13]，可能导致有些细菌虽然已经丧失活力，但并未被完全杀死。目前，国内外对早产儿喂养不耐受的诊断标准尚未统一，但是胃潴留情况是公认的判断喂养不耐受的重要指标。临床上判断胃潴留是通过回抽胃内容物来实现的，可能导致胃内的细菌残留并定植于鼻喂养管管壁上。

2.2 受污染的肠内营养液 Gomez等[13]认为喂养管内细菌可能来源于母乳和配方奶，因为这些营养液通常不是无菌地。早产儿的肠内营养液配置后一般存放于奶瓶内，喂养时再从奶瓶中抽取需要的量。一旦奶瓶消毒不合格，肠内营养液将受到污染。目前，国内医疗机构新生儿奶瓶的清洗消毒现状并不理想[14]，奶瓶消毒后的细菌培养合格率并不高[15]。不合格的配奶环境、配奶器具、手卫生等，使得肠内营养液在配置过程中容易受到污染[16]。WHO建议避免在室温下储存配置后的肠内营养液，奶汁长时间暴露于室温中易导致细菌增殖[17]。因此，避免肠内营养液受到污染，需要加强对配奶环境、配奶器具、配奶人员、奶液贮存环境等多个环节的管理。

2.3 病房环境及医护人员的手 有研究在NICU不同患儿中培养出相同的细菌，这提示这些细菌可能是通过医护人员的手或环境污染物传播的[2，13]。即使每日对NICU的环境进行常规清洁，但依然能从环境中检测到各种致病菌[18]。某学者在胃液中分离出2株表皮葡萄球菌，通过基因测序技术分析提示其可能来源于环境[9]。

NICU的病房环境内常见的细菌包括葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等[19]，这些致病菌附着于病区物体表面，通过医护人员的手在病患之间进行传播。据报道，NICU医护人员手卫生的依从性仅为55.9%～67.0%，正确执行率为65.2%～67.9%[20-21]。护理人员若未正确执行手卫生，在为新生儿鼻饲奶液过程中易造成鼻喂养管外接口的污染，细菌经移行后可定植于鼻喂养管管腔或进入新生儿胃内。

3 鼻喂养管菌落定植对早产儿的影响

3.1 鼻喂养管菌落定植与NEC、败血症的关系 鼻喂养管内定植的菌落经过移行来到胃肠道，目前肠道菌落定植导致NEC发病的机制尚不明确，但是肠道感染是公认的NEC发病的重要病因。NEC最常见于出生胎龄＜28周且纠正胎龄30～32周的早产儿，这表明宿主免疫系统的成熟可能与NEC发病机制有关。研究表明，发生NEC的早产儿与未发生NEC的早产儿之间，胃肠道菌群定植模式具有明显的差异[22]。肠杆菌科细菌是鼻喂养管内最常见的定植菌，动物实验结果显示机体能通过Toll样受体4识别革兰阴性肠杆菌细胞壁中的脂多糖，从而引发促炎症反应和淋巴细胞的浸润[23]，这可为肠道菌落定植在NEC发病机制中起重要作用的假说提供支持。

许多导致早产儿迟发型败血症的致病菌（包括葡萄球菌）都来源于肠道。一项针对胎龄24～27周早产儿的研究发现，早产儿早期肠道定植的细菌中葡萄球菌占优势，且与晚期败血症有关[24-25]。Gagliardi等[26]的多中心前瞻性研究结果显示，晚期败血症是NEC发生的危险因素。早产儿的免疫力低下，细菌定植后易出现感染症状[27]。NEC的发生常与多种因素共同作用相关，但是不少研究认为感染和肠壁炎症是NEC的最主要病因，虽然目前尚无直接证据证明鼻喂养管菌落定植导致NEC的发生，但是胃肠道菌落定植与NEC的发生相关已得到证实。

3.2 鼻喂养管菌落定植与脑炎的关系 革兰阴性杆菌性新生儿脑膜炎的最常见病因是大肠杆菌K1，此菌株能附着并侵入肠道和人类脑细胞中。虽然目前大肠杆菌K1的传播途径尚不明确，但是Alkeska等[5]在鼻喂养管中分离到此菌株，表明喂养管的定植可能是其来源之一。

4 早产儿鼻喂养管菌落定植的防控策略

4.1 增加鼻喂养管更换频率 增加鼻喂养管更换频率可能是降低早产儿鼻喂养管菌落定植的有效方法。但目前临床上鼻喂养管更换频率尚无统一的标准，且差异较大，从每天更换1次到数周更换1次不等[3，28]。对鼻喂养管留置时间的建议，一般是基于鼻喂养管的材质而非考虑其被细菌定植的情况。Petersen等[10]研究表明，鼻喂养管内菌落数与置管天数无关，置入时间仅1 d的鼻喂养管内即可出现大量的致病菌。而另两项研究提示，随着鼻喂养管放置时间的延长，管内革兰阴性杆菌的数量随之增加[3，7]。Patel等[28]通过缩短鼻喂养管置管时间、加强对喂养工具的清洁处理等，NEC发生率明显下降。

目前尚无基于鼻喂养管最佳置管时间的建议。鼻喂养管置管作为一项侵入性操作，在操作过程中可能会对早产儿造成痛苦，插管过程本身亦存在风险。因此，仅靠频繁的更换鼻喂养管，显然无法解决菌落定植的问题。这就需要更多研究来了解菌落定植与置管时间的关系，以指导临床实践。

4.2 肠内营养液的配置和储存加强质量控制 2008年国际食品法典委员会发布指南，规定在配置粉状配方奶时，水温应控制在70℃以上，配置后的配方奶储存在冰箱的时间不超过24 h，室温下的配方奶2 h内未食用必须扔掉。为了避免细菌过度生长，室温下的配方奶存放时间需尽量缩短。董叶丽等[29]通过加强对配奶间的管理、奶具消毒管理及配奶间工作人员手卫生的管理后，配置后的奶液合格率明显提高。

4.3 喂养前后冲洗鼻喂养管 对于喂养后如何处理鼻喂养管内残留营养液的问题，目前并无相关的建议和统一的做法，常规的操作包括用空气冲管、冲洗液冲管等。早产儿是否适合用冲洗液冲管以及用何种冲洗液、冲洗液的量等问题均无相关指南或建议。肠内营养液经鼻喂养管喂养后，一部分营养液可能会滞留在管腔内，易引起细菌增殖和管路堵塞。鼻喂养管内的营养液残留量与营养液的黏度有关，较高黏度的营养液需要反复冲洗才能冲洗干净[30]。然而，临床上面对的问题包括：（1）早产儿的胃液pH高，冲洗液会稀释胃液，早产儿胃液的生理功能是否会受到影响？（2）利用空气冲管是否增加鼻喂养管管壁营养液的残留，使管壁细菌更容易增殖？（3）对鼻喂养管内残留营养液是否有更好的处理方法？因此，今后需要开展更深入的研究，为临床提供鼻喂养管管腔残留液规范化处理的依据。

4.4 对鼻喂养管连接口进行消毒 对导管连接口进行消毒是减少中心静脉导管相关血流感染的一种常用做法，而这种方法也适用于鼻喂养管[31]。喂养前用酒精棉片对鼻喂养管接口擦洗10～15 s，可以作为鼻喂养管感染控制的措施之一。

5 小结

早产儿免疫系统的不成熟及肠道黏膜的高渗透性，使得早产儿胃肠道易被细菌定植及感染。经鼻喂养管喂养是早产儿护理的重要环节，在护理过程中易导致管腔被细菌污染，而加强院内感染防控措施、提高鼻喂养管的规范化管理是降低鼻喂养管菌落定植的重要策略。