基于《金匮要略》虚劳理论探讨肌少症的辨治

王冰清 章联欢 冯梦雪 孙 莉 官莉莉

肌少症是一种新的老年综合征，目前全球约有5000 万肌少症患者，且预计到2050 年将高达5 亿[1]。该病最早由Rosenberg 于1989 年命名，2010 年国际肌少症工作组（IWGS）将其定义为：与增龄相关的进行性、全身肌肉减少和/或肌强度下降或肌肉生理功能减退[2]。美国一项纳入14818 名样本（年龄大于18岁）的研究结果显示，肌少症患病率达17%[3]，而亚洲老年肌少症的患病率为4.1%～11.5%[4-7]。由此可见，肌少症的患病率并不低，但在治疗方面，西医尚无特异性治疗，仅以营养和运动疗法为主，故可发挥中医药优势，中西合璧，提高老年肌少症患者生活质量。

1 中医病名

肌少症在中医文献尚无对应病名，结合该症乏力、腰背酸痛、步履缓慢等临床表现，笔者认为可归属于中医“虚劳”范畴。虚劳之名首见于《金匮要略》，但早在《黄帝内经》《难经》中就有所记载，如《素问·玉机真藏论》曰：“脉细、皮寒、气少、泄利前后、饮食不入，此谓五虚。”又言：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤。”《难经》论损有五：“一损损于皮毛，皮聚而毛落；二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑；三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不能为肌肤；四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨痿不能起于床。”张仲景在前人基础上，更为系统地论述了虚劳的病、脉、证、治。肌少症患者肉脱骨削，气血皮毛俱损，脉弱，与《金匮要略》虚劳篇中的论述颇为相似，譬如“脉大为劳，极虚亦为劳”“脉虚弱细微者，善盗汗也”“酸削不能行”“四肢酸疼，手足烦疼，咽干口燥”等，故笔者认为临床肌少症的诊治可从中参其治法，灵活运用。

2 病因病机

百因为病，不外乎外感、内伤、不内外因三类，虚劳之为病，因劳而虚，因虚而病[8]。张仲景提出五劳七伤之说，认为“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房事伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目暗黑。”由此可见饮食、情志、劳倦均可致阴阳失调、气血受损发而为劳。是故肌少症的发病可因于后天饮食饥饱无常、忧思结郁、劳倦过度等。后天饮食或饥或饱可致脾胃运化失司，情志不调，怒伤于肝，肝木乘脾，忧思伤脾，皆致中焦脾土不能散布精微，濡养全身，又脾主一身之肌肉，脾虚则肉削，故临床可见肢体瘦削、乏力、脉虚大等“诸不足”的表现。脾虚气血生化无源，气血亏虚，行气行血无力，日久可致气滞血瘀，表现为肌肤甲错、舌下脉络迂曲、脉沉涩。

3 辨证论治

3.1甘温补虚 顾护脾肾 张仲景治虚有八方，多从脾肾着手，以甘温扶阳药物为主，有学者认为，仲景治疗虚劳以脾肾为核心，但两者相比，又更侧重中焦脾土[9]。如“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦疼，咽干口燥，小建中汤主之”“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”，创建中类方，方中重用饴糖，配伍甘草、大枣，和中补虚，顾护后天脾胃，使气血津液生化有源，桂枝、芍药相伍，调和营卫、阴阳，使阴阳和谐，阴平阳秘，桂枝、芍药又可酸甘化阴，阴阳双补。又创补肾祖方八味肾气丸，非一味的补益填塞，用药灵活，调动机体的自身功能，此外，桂枝、生姜辛甘助阳，重补先天之本，寓补于泻，补而不塞，以先天养后天，再加桂枝、附子，温中通阳。亦有薯蓣丸，治“虚劳诸不足，风气百疾”，补中益气、祛风除邪。临床肌少症患者中，多见脾肾亏虚、气血不足之象，上述诸方，皆可辨证应用，若有阴虚火旺、内热偏胜者则应另当别论，不适甘温之法，不可一概而论。

3.2活血化瘀 攻补兼施 大黄蟅虫丸重在破血消癥，活血力度较大，作成丸药，缓缓而解，祛邪而不伤正，同时在一派活血药中加入人参、地黄、炙甘草等补益之品，攻补兼施。就肌少症而言，疾病虚极致实，虚劳日久，气血亏少，推动无力，终可致气滞血瘀，出现“肌肤甲错，两目黯黑”，故治疗病程长的肌少症患者时，应不忘将活血化瘀之法贯穿始终，即便临床尚未见血瘀之象，也可适当加活血药物，如丹参、鸡血藤、红花等，未病先防。

4 病案举隅

患者，胡某，男，70 岁，2019 年8 月初诊。既往有糖尿病病史20 年余，无其他基础疾病，体型偏瘦。主诉：乏力伴头晕1 个月余。刻诊：面色无华，体瘦，乏力，头晕，小便频数，舌质淡，苔薄白，脉弱，尺脉尤甚。予查空腹血糖12.3mmol/L，餐后2h 血糖17.1mmol/L，糖化血红蛋白8.2%，肌肉质量指数示6.31kg/cm2，优势手握力26kg，6 米步行速度0.74m/s，肾阳虚评分表[10]评分16 分，老年人营养不良风险评分表[11]12 分，生化示：白蛋白38.6g/L，前白蛋白43mg/L。西医诊断：2 型糖尿病伴肌少症。中医诊断：虚劳病，肾阳虚证。进行饮食指导，嘱饮食合理搭配，适当运动，控制血糖，并予金匮肾气丸（中成药），嘱服用3 个月后复查，如有不适随诊。2019 年11 月二诊：服药3 个月后，自觉乏力较前好转，头晕偶有发作，频率较前减少，小便次数亦较前减少，面色少华。复查空腹血糖7.6mmol/L，餐后2h 血糖10.3mmol/L，糖化血红蛋白7.4%，肌肉质量指数示6.83kg/cm2，优势手握力30.85kg，6 米步行速度0.73m/s，肾阳虚评分表10 分，老年人营养不良风险评估表评分23.5分，生化示：白蛋白39.2g/L，前白蛋白201mg/L。

按：中医认为，肌少症多由年老脾肾亏虚，气血生化无源，四肢百骸失于濡养所致，可予健脾益肾，补益先后天，延缓机体功能衰退，临床用药多可参照《金匮要略》虚劳篇中所载方药，然用药需久，贵在坚持，多可用丸药缓缓补之，或可有效改善临床症状，提高骨骼肌肌肉质量指数。