基于中医时间医学探讨儿童矮身材的治疗思路

杜芙俐， 代晓愉， 郑亚蓓， 郑宏

祖国传统医学重视天人合一，人和自然界的生物都有生物节律[1]，即人体节律与自然运行规律的统一。自然界中存在许多我们已经熟知并且能进行部分利用的规律及法则，如太阳的东升西落、四季的轮回更迭、潮汐的规律涨退以及风向的季节变化等。人类生活在大自然的环境中，也是自然界中的一部分，因此，人体阴阳的盛衰、气血的盈亏、疾病的发生发展以及预后也都与自然界的节律变化是紧密相关的，而在疾病发展的全过程中，时间医学都发挥着重要的作用。

1 中医时间医学与生物节律学的关系

中医学理论中的“天人相应”整体观由董仲舒最早提出[2]，其认为天地人是统一而不可分割的整体，人与自然界是相通且相顺应的。中医时间医学是以“天人合一”理论为基础，揭示自然规律与人体生物钟统一的医学，距今已有几千年历史，《素问·上古天真论》提出：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极则齿发去”，由此可见，中医在很早之前就认识到了人的生、长、衰、老的生理规律，而肾气的盛衰是其关键之处。此外，《黄帝内经》中早就认识到人的各种生理活动、疾病的轻重都与时间因素相关，这与近代生物钟学说不谋而合。然而，生物钟学从生物学领域进入医学领域，并应用于临床，仅是最近一百年的事[3]。生物钟是指生物界的某些活动与现象，有周期性规律的变化，这种节律性的变化与时间因素有关。人体从出生到死去，身体内的各项功能都有一定周期性变化，如体力、形体、智力、代谢及各种疾病等，这种具有周期性变化的“节律”现象，就是生长节律[4]。

2 中医时间医学与儿童生长发育规律的相关性

2.1 儿童生长发育的四时节律与中医时间医学的关系 小儿体属“稚阴稚阳”，其生长发育多依靠阳气的生发，阳气充足，小儿体格、智力及脏腑功能活动才会迅速完善和成熟发展。《颅囟经·脉法》云“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散”，即小儿在生长发育的过程像初升的太阳、萌芽的草木，蒸蒸日上，欣欣向荣，生机蓬勃，故中医认为阳气充盈，小儿机体随之发育。《素问·四气调神大论》中强调“夫四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，故与万物浮沉于生长之门……故阴阳四时者，万物之始终也，死生之本也，逆之则灾害生，从之则疴疾不起，是谓得道”，以天人相应的整体观阐述了人体的生物节律受四时时令的影响，而阴阳消长随四时变化而变化。中医五行学说认为春季色青，五行属木，五脏属肝，肝为风木之脏，喜调达升发，春季阳气始生，万物顺应阳气而生长；冬季色黑，五行属水，五脏属肾，“肾者主蛰，封藏之本”，冬季阳气封藏于内，万物随之停止或延缓生长，因此儿童春夏季顺应阳气而身高增长较快，秋冬季阳气封藏于内身高增长缓慢。

2.2 儿童生长发育的昼夜节律与中医时间医学的关系

2.2.1 子午流注学说 传统医学的子午流注学说来源于《黄帝内经》，是最早的时间医学，子午流注学说揭示了人体合理的作息时间，子午是天干地支里的两个时辰，是时间的两个极点，既是起点也是终点，对应夜半与正午。子午流注学说[5]是把人体营卫的运行、阴阳的盛衰、经脉的流注、腧穴的开阖比作不断循环往复的时辰，如水流般源源不断。前人把十二地支对应12个时辰，2个小时为1个时辰，从午夜11点开始，对应的时辰为子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥，与之相对应的脏腑经脉依次为胆经、肝经、肺经、大肠经、胃经、脾经、心经、小肠经、膀胱经、肾经、心包经、三焦经。根据子午流注学说的时辰规律，一日之内气血循经开始于中焦上注于肺脏，经心、脾、肾诸脏，终于肝而返回至肺脏，循环不止，周而复始。

2.2.2 儿童生长发育与子午流注学说的关系 儿童的生长发育，尤其是身高的发育受较多因素影响，其中较大部分受生长激素的调控，目前的研究发现，生长激素的分泌具有昼夜节律性，呈脉冲式，其最高峰值出现于睡眠后的最初2 h内，生长激素浓度于凌晨02:00前明显高于02:00后[6-9]。儿童生长激素分泌的大高峰其对应的时辰大致为亥时至子时，此时为三焦经及胆经当令，三焦经为子午流注最后一站，也是起始站，一日内的气血聚集于此并复而上注五脏，贯行于六腑，为机体生长发育储存能量及营养。金·李杲在《脾胃论·脾胃虚实传变》中说：“胆者，少阳春生之气，春气生则万华安，故胆气春生，则余脏从之……”，强调了胆为阳，属木，其具有升清宣发的作用，《血证论·脏腑病机论》又提及：“胆与肝连，司相火……相火之宣布在三焦，而寄居在胆腑……胆中相火，如不亢烈，则为清阳之木气，上升于胃”，由此可见，胆除了主体内清阳之气外，还纳融相火寄居，阳气的振奋及运行机制都与其密不可分。而子时为阴阳交接之际，阳气最弱，阴气最盛，所以应减少机体活动，进入深度睡眠以助机体阳气的升发，掠夺睡眠，严重违反人类的生物钟，损害三焦经及胆经，累及它经，折损阳气，极易形成阳虚体质，不利于儿童的正常生长发育。

3 儿童矮身材的病理生理特征与时间医学的相关性

《素问·生气通天论篇》提及“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”，说明维持机体阴阳的平衡，才能实现机体的蓬勃生长及发育。而现今许多的不良生活习惯及方式，极易损伤机体真阳，阳虚则易寒生，寒生则易痰凝，痰凝则易气滞，气滞则血瘀，继而痰、瘀、滞又可以作为病理产物反过来损伤机体气血，影响机体的生长发育及功能的正常运行。在子午流注的周期中，阴阳盛衰也是有节律的随之在不断变化的[10]。华佗《中藏经》中曰：“阳始于子前，末于午后，阴始于午后，末于子前，阴阳盛衰，各有时，更始更末，无有休止”，也就是说，子时到卯时为阴中之阳，卯时到午时为阳中之阳，午时至酉时为阳中之阴，酉时到子时为阴中之阴。其中，卯时为“阴中之阳”与“阳中之阴”交接的节律点，也就是说，体内的阴气从子时后开始内潜，潜藏的阳气逐渐浮现，并从卯时开始，渐渐较阴气多，占据主导。《黄帝内经》提及:“天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也”，故从卯时之后，顺应自然及人体阳气回升所做的运动及学习等，是顺应生物钟的活动，有利于机体的升发，且不损害阳气，同时卯时之前为阴气占主导的时间，潜藏的阳气尚未完全“醒”，机体理应与阳气继续“潜”睡，蓄养阴气，不主张违背生物钟醒来并且活动，损害机体气血。中医学既往并未对儿童矮身材进行过专一的命名，考诸古代文献，发现学者多将本症归于“五迟”、“五软”、“胎怯”、“胎弱”等[11]，根据其临床表现，临床医家多认为脾肾亏损，肾阳虚[12-14]为其主要发病原因，《素问·藏气法时》提出:“肝病者，平旦慧……肾病者，夜半慧，四季甚，下晡静”，肾脏多病的人，一日当中夜半时精神爽慧，辰时、戌时、丑时、未时病情加重，肾脏又主生长发育，“夜半慧”也可理解为疾病的病情变化及转归，另可理解为夜半“阳潜”于内致肾气固，正气足，外邪不易侵犯，加之机体停止活动，耗阳较少，尚未完全内潜的阳气不易分散，可集中作用于推动机体生长发育。

4 指导治疗

《黄帝内经》曰：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”，从治未病的角度来说，掌握了疾病发生发展的规律，就可以于疾病未生之时积极主动地干预调理。因而在时间医学、阴阳理论的基础上，根据儿童生长发育的昼夜规律及四时节律可为矮身材患儿的干预治疗提供思路。

4.1 一般指导 根据儿童生长发育的昼夜时间规律可得到启示，在22:00之前进入深度睡眠，凌晨7:00之后醒来进行活动和学习，顺应机体生长节律的周期性变化，养成良好的生活方式，保证充足且规律的睡眠习惯及较高的睡眠质量，才能使儿童机体阳气不受损，得到充分的蓄养和调动，利于身高的增长。从儿童生长发育的四时节律来说，运动、锻炼也以春夏季为主，春生万物苏，顺四时阴阳调理之意。适当运动及锻炼已成为临床调控与护理儿童身高增长的重要指导意见[15-16]。

4.2 药物及其他特色干预治疗

4.2.1 择时用药 我国传统医学很早就对择时服药有了全面的认识，李东垣在《脾胃论》中提出了9种服药方案，包括食前服、食后服、食远服、空腹服、上午服、巳午间服、临卧服、五更服、不拘时服等，后人在其“时不可违”的原则上，又衍生出“舍时从证”的变通之法，充分体现了正确的服药时间能使药物发挥最佳效果，达到最佳治疗时效，这与近代衍生的时辰药理学[17]理念相合。因此，根据中医时间医学、子午流注学说以及儿童生长发育对阴阳气血的需求，我们可以推测出，清晨服用补阳药最佳，清晨5:00～7:00为元阳较弱的时候，阳虚体质的矮身材患儿建议在清晨7:00时服用补阳药既不影响睡眠，又可推动阳气升发，事半功倍；滋阴养血类药物在临睡前服用最佳，因为21:00～23:00时肾脏功能较为虚弱，此时宜补阴，因而阴虚体质的矮身材患儿最好在21:00时服用滋阴药，然后尽快进入深睡眠，使药物充分发挥作用。

4.2.2 择时针灸 此外，具有特色的中医针灸治疗也可遵循时间医学进行，如殷克敬等[18]在子午流注理论的基础上，首创“空间时相针灸法”，用干支为纪法，以运气学说为工具，对人体五脏六腑系统中的病理进行诊治的新方法，在辨证的基础上采用“现象候时定位方法”，在继承时间针法优势的前提下，使得子午流注的针法更加灵活、实用；孟旭等[19]依昼夜节律，以调和营卫为法，提出了治疗失眠的针灸选穴方案，据四季节律，调整针刺深浅，进一步阐述了治疗疾病春夏针刺宜浅，秋冬针刺宜深的基本思想。由此启发，矮身材儿童的中医特色治疗可结合该理论以充分调动脏腑阴阳气血，促进机体生长发育。

5 小结

时间医学在临床疾病的预防、发展、治疗等多方面都发挥着不可替代的作用，目前在临床的应用也越来越广泛，小儿脏腑娇嫩，机体较为敏感，更应顺时养护、因时制宜，当今许多家庭的养护理念不正确，未能形成良好的生长环境及生活习惯，致使临床的矮身材患儿日益增加，加之近代临床上服用中药的时间概念较为淡薄，仍多采取早、中、晚或早晚服用，针灸治疗也多以每周2～3次进行，难以按照时间医学规律进行，限制了中医中药治疗的最佳作用时间，疗效受到一定的影响。择时服药、择时治疗是为了适应儿童生长发育的生理节律性的变动，激发机体正气，从而实现药物及治疗的最大疗效。临证时应结合生理病理节律制定较为全面合理且疗效高的矮身材儿童治疗方案。