易误诊的二期梅毒一例

朱 晶 朱麒麟 顾 永

南京医科大学附属无锡人民医院 皮肤病与性病科，江苏无锡，214000

梅毒为常见的性传播疾病之一，因患者机体免疫状态不同，常使二期梅毒疹呈现不同的形态，当皮疹不典型时，极易引起误诊误治。我科诊断1例以不同部位单发丘疹与结节的患者，过程诊断包含皮肤镜、实验室检查及病理检查，现报道如下。

临床资料患者，男，34岁。左鼻孔、阴囊起无痛性丘疹、结节2个月。两个月前患者左鼻孔、阴囊处各出现一枚丘疹，分别为绿豆和豌豆大，无明显自觉症状，自认为“毛囊炎”，未予重视，药店购买百多邦涂抹治疗，未见明显好转，皮疹逐渐增大，近期沐浴时发现会阴部皮疹已有蚕豆大，前来我院就诊，要求手术切除。病程中无畏寒、发热、咳嗽，无恶心、呕吐等不适；询问病史，既往无高血压、糖尿病病史；无肿瘤病史；否认外伤史、外阴溃疡史、不洁性生活史及吸毒史；配偶体健；否认药物过敏史及输血史。

体格检查:T 36.6℃，神志清，精神可，心肺腹未见异常,口腔黏膜无异常，扁桃体无肿大，淋巴结未触及肿大,肛门及阴茎未见糜烂、溃疡，无异常脱发。皮肤科情况:左鼻孔、阴囊分别见一枚黄豆大丘疹和蚕豆大结节，颜色均为肉粉色，质地较饱满，质中，表面无脓性分泌物;手掌、躯干未见明显红斑、丘疹(图1)。

阴囊处结节皮肤镜检查示：黄红色背景上，见堆叠拥挤的分叶样增生，每个小叶内可见类圆形白色无结构区及纵横的白色线状条索，围绕其周边的可见球状、环状、发卡样血管(图2)。

临床考虑肿瘤可能，拟行组织病理检查明确诊断，完善相关术前血液检查，血常规：WBC:5.31×109/L,中性粒细胞比例52.3%，Hb：147 g/L，CRP:<0.5 mg/L。TPPA≥1∶2560；TRUST:1∶4；TPAB-ELISA:阳性；HIV(-);肝肾功能:正常。反复追问病史，告知4个月前有不洁性接触史，再次详细查体，发现双足底对称分布暗红色斑疹(图3)。

为明确阴囊结节与梅毒的关系，取部分组织行病理检查，术中可见肿物为实性肿块(图4a)，组织病理示：表皮增生，真皮浅层可见大量炎细胞浸润，其中见大量浆细胞浸润(图4b、4c)。

诊断：二期梅毒。于疾控中心治疗，予苄星青霉素240万U肌注，1次/周，连续3次。第二次治疗后，患者来我院复诊。皮肤科检查：左鼻孔、阴囊皮疹变小，表皮萎缩、干燥(图5)；复查TRUST: 1∶2,TPPA:1∶1280,TPAB-ELISA:阳性。3个月后电话随访，告知皮疹已完全消退，并于疾控中心复查血清TRUST转阴。目前仍在随访中。

讨论

梅毒是由苍白螺旋体所引起的一种慢性经典的性传播疾病。早期梅毒可以分为一期、二期和早期潜伏梅毒。其中二期梅毒疹可类似于多种皮肤病，类型复杂，有“万能模仿者”之称[1]；有作者报道二期梅毒疹误诊为痤疮、毛囊炎、荨麻疹性血管炎等的病例[2,3]。而该患者报道的目的为既展示了临床不典型的表现，又进一步学习皮肤镜的特征，从而提高类似皮损诊断的准确性。

近些年，皮肤镜作为一个有效的辅助工具，常被用于协助识别临床表现相似的皮损；然而，目前对梅毒进行皮肤镜研究比较少。有学者[4]研究手掌梅毒疹与银屑病的皮肤镜区别，表明其中的差异性；但对丘疹、结节型梅毒疹进行皮肤镜检查尚未见报道。该病例临床上容易与角化棘皮瘤、鳞癌等相混淆。研究表明，角化棘皮瘤皮肤镜下常表现为中央黄白色无结构角质物，周围袢状、不规则线状、盘绕状粗大血管，可见珍珠样结构及白晕；而高分化鳞状细胞癌与角化棘皮瘤类似，中低分化鳞状细胞癌皮肤镜则表现为弥漫性黄色至浅棕色无结构区域，常缺乏角化结构，表现为红色背景上大量细小线状血管、袢状血管和盘绕状血管的多形性血管模式，偶尔可见外周白色无结构区[5]。这些特征与该病例皮肤镜表现有明显差异。同时，通过病理及皮肤镜结果对比可看出，该病例皮肤镜中白色无结构区对应于病理组织中增生肥厚的表皮，而真皮浅层的诸多血管则与皮肤镜中的球状、环状、发卡样血管相呼应。当然，对于二期梅毒结节的皮肤镜形态，可能需要更多的报道及研究来证实这样的结论。

二期梅毒疹以斑疹、斑丘疹最多见，而该病例躯干以丘疹、结节形态呈现；且两处皮疹分别出现在鼻孔及阴囊，呈现出相对孤立的形态，临床表现不典型。此外，该患者隐瞒病史，且手掌无皮疹表现，而足底皮疹又较隐匿，是导致误诊原因之一。因此，当病人症状不典型时，需仔细做全面的皮肤检查，同时要考虑到有梅毒的可能性。随着今后病例收集增多并总结皮肤镜的共性，对梅毒疹而言，皮肤镜不失为一个比较好的辅助诊断工具。