从“诸风掉眩，皆属于肝”探讨原发性高血压的中医药治疗

刘丽华，郭自强，匡 武，卢 山，张婧倩，吴慧芳，许秋雯

高血压是以动脉血压持续升高为特征的进行性心脑血管损害的疾病，最终可导致心、脑、肾等器官的功能衰竭。我国18岁及以上成人高血压患病率为25.2%，男性高于女性，城市高于农村[1]。有头晕、头痛、心慌、失眠等临床表现，可能兼见心、脑、肾等靶器官并发症等相关表现。目前临床对于高血压的控制方法主要是生活方式干预，如改变饮食习惯和增加运动、戒烟限酒等非药物措施以及药物治疗两方面。其中药物治疗是控制血压最有效的措施。治疗高血压的药物品种繁多，目前常用降压药主要分为5大类，每类降压药物都具有各自的优势和相对禁忌证，在选择降压药时要考虑药物的安全性、长效性，兼顾病人经济条件及个人意愿。抗高血压药需长期服用，不能随意停药。目前高血压病人整体依从性差，且高血压的知晓率、控制率低，是血压控制不理想的最主要原因[2]。近年来，中医药研究将原发性高血压与中医药相结合，进行辨证施治，从多靶点、多环节进行干预，强调个体化原则，改善高血压症状及减少靶器官损害。

1 “诸风掉眩，皆属于肝”的含义

纵观历朝历代中医药文献，最早对高血压进行论述的为《素问·至真要大论》病机十九条 中 “诸风掉眩，皆属于肝”。“风”者，来去疾速，善动不居，变幻无常，轻扬开泄，多有动摇，无孔不入之象也；张介宾《类经·病机》：“掉，摇也”。“掉”的主要症状包括抽搐、颤动、手足润动及肌肉震颤[3-4]。李中梓《内经知要·病能》：“眩，昏花也”。《重广补助黄帝内经素问》：“眩，旋转也”。“眩”者，是指眩晕、视物旋转、眼花或眼前发黑。凡具有肢体摇动、头目眩晕、视物旋转、眼前发黑的疾患，大多与肝风相关。提示原发性高血压的病机为“风”，病位在肝，故治疗原发性高血压之法，即治肝治风之法，对原发性高血压的病因病机及辨证论治具有重要的临床指导意义。

2 高血压病机及病理变化

中医古籍中没有原发性高血压的记录，结合其症状体征表现，可归属于“眩晕”“头痛”等范畴。《素问·气交变大论》言：“岁木太过，风气流行，脾土受损…… 眩冒巅疾。”强调眩晕的病理因素为风。陈修园强调“无风不作眩”的观点。皆与“诸风掉眩，皆属于肝”的表达理念相一致。王叔和于《脉经》记载：“病先发于肝者，头目眩，胁痛支满。”主张眩晕之病，病变脏腑始于肝脏。肝乃风木之脏，其性主动、主升，肝风上扰或是风为阳邪，热邪炽盛化风，风阳循经上冒；火为五志过极所生，若病人素体阴虚或肝气郁结，日久化火，则火生。“风火皆属阳，多为兼化，阳主动乎，两动相搏，则为之旋转”。主张眩晕应从风火而立。风火上扰进而出现头晕目眩、面赤耳鸣等表现。

肝木乘脾土，肝旺日久，克伐脾胃。此外，风火亦可炼液为痰，日久可化生痰等病理产物，或脾虚运化无力，聚湿成痰，此过程主要责之于肝脾，痰浊上犯及肝旺均可出现头部眩晕、胸部疼痛等症状。肝肾精血同源，阴阳互滋互用，肝病迁延日久，由肝及肾，由实转虚。肾经亏虚，髓海不足，清阳不能上脑，或热邪炽盛，因实致虚，导致精血耗伤，阴不制阳，风阳升动或久病损耗精血不足，血不荣络，虚风内动，最终可发为眩晕。

原发性高血压的早期病理为风火上扰，病位在肝，表现为肝阳上亢；中期肝病乘脾，兼见痰浊，病位在肝脾，表现为肝旺脾虚；后期精血亏虚，虚风内动，病位在肝肾，表现为肝肾阴虚。

3 从肝风论治原发性高血压

3.1 高血压早期肝阳上亢与平肝潜阳息风 肝脏主升主动，易于阳亢，或化为风火，皆可导致眩晕，可出现头晕、耳目胀痛、口干口苦、夜不能寐、情绪急躁，甚至肢体麻木震颤等表现。此型症状与“诸风掉眩，皆属于肝”中的掉、眩为一致，治则平肝潜阳息风。肝阳上亢证的核心处方由天麻钩藤饮化裁而来，方中有黄芩、栀子、菊花、夏枯草等寒凉之品，以清其经热[5]。郑娟娟[6]采用天麻钩藤饮联合卡托普利治疗原发性高血压肝阳上亢型53例，治疗后其收缩压、舒张压水平明显低于单纯使用卡托普利治疗。

3.2 高血压中期肝旺脾虚与培土宁风 肝木与脾土关系密切，肝木病易乘克脾土，肝旺日久，横逆犯脾，肝脾升降失宜，故见肝之病，知肝传脾，脾胃不健，运化失司，气血生化乏源，伴痰湿内生。肝旺本身可见头痛眩晕、血压升高等表现。肝之风火久之可炼液为痰，痰浊中阻，上蒙清窍，发为眩晕，还可见纳呆、便溏等脾虚症状。此证治疗的关键在于培土宁风。培土宁风之法，起源于清代时期，由王旭高提出。通过补益中焦脾胃，可有效地舒缓肝风所致的拘急、眩晕等症状，达到消除内生风邪的目的[7]。防己黄芪汤体现了汉代张仲景的培土宁风之法，防己黄芪汤中防己祛风利水，黄芪补气健脾固表，白术补脾燥湿，共奏益气祛风、健脾利水之功效[8]。王旭高提出，肝风上逆中虚纳少者，重培土以息风，予党参、白术、茯神健脾以培土，当归、白芍养血柔肝，沙苑子补肝肾，体现了王旭高的重要治疗思想之一[9]。

3.3 高血压后期肝肾阴虚与养血息风 从五行角度来说，肝为木，肾为水，水生木，肝肾同源。肝病迁延日久，肝病及肾，肝脾功能失调，生化乏源，无以充养肾精，肾精血亏虚，髓海不足，血不荣络，虚风内动。而水不涵木，再致肝阴虚阳亢。治宜养血息风，通过滋养肝肾阴血，达到息风止痉的目的。高血压可从“血脉同治”角度论治，其代表方松龄血脉康胶囊具有养血息风、重镇安神之功效，该药主要由鲜松叶、葛根、珍珠粉组成，珍珠粉息风止痉的同时可增强鲜松叶平肝的功用[10]。加味天麻钩藤饮可有效改善阴虚阳亢高血压病人症状及平稳降压，共奏平肝息风、补益肝肾的功效[11]。

4 单味平肝息风药的降压机制研究

4.1 天麻 天麻归肝经，其善治眩晕，是治疗原发性高血压的常用平肝息风药。近5年研究表明，单味治疗眩晕的中药中天麻出现的频次及频率最高[12]。天麻具有镇静、抗惊厥、抗眩晕、降血压等药理作用。天麻、天麻素对多种实验动物均有降血压作用，天麻素通过作用于神经中枢，减小血管阻力，扩张动脉和小血管，平稳地降低血压，调节内皮素、血管紧张素Ⅱ等的作用而达到降压目的[13]。

4.2 钩藤 钩藤归心、肝经，主治头痛眩晕，常用于治疗肝风内动所致的惊痫抽搐等症，具有镇静、抗癫痫、降压解痉、抗脑缺血等作用。钩藤的主要有效成分钩藤碱具有降压作用，其降压特点是先降压，后快速升压，再次持续下降。通过抑制细胞内钙离子释放，产生直接扩血管作用。有研究将自发性高血压大鼠随机分为钩藤组和模型组，钩藤组大鼠给予钩藤提取液灌胃，模型组给予生理盐水灌胃，4周后发现，与模型组同时间点比较，钩藤组收缩压在2周、3周、4周时降低，并且钩藤组在4周时收缩压和舒张压均较本组其他周时降低，说明钩藤具有良好的降压效果[14]。

4.3 石决明 石决明是海洋类中药，具有平肝潜阳、清肝明目的功效，是治疗高血压常用的药物之一。研究证实石决明提物可抑制血管紧张素转换酶活性[15]。刘爽等[16]研究表明实验组大鼠血压均显著下降，而对长期紧张引起的高血压，石决明降压效果更明显。更有研究表明石决明生品对肝阳上亢型大鼠的血压及一般症状具有改善作用[17]。

4.4 地龙 地龙具有清热定惊、通络、平喘、利尿的功效。地龙也具有降血压的效果[18]。地龙中的类血小板活化因子是其重要的降压成分，地龙蛋白可显著降低大鼠血压[19]。地龙对正常的家兔和大鼠的降压作用缓慢且持久，对肾性高血压或自发性高血压的降压作用也较为显著。

5 小结与展望

中医在治疗原发性高血压方面，应谨守“诸风掉眩，皆属于肝”的病机原则。肝、脾、肾三脏的生理关系密切，三脏贯穿于眩晕病的整个病理发展过程，在治疗过程中，根据疾病与脏腑的关系，辨证论治，知常达变。此外，原发性高血压可兼见痰、瘀、虚等表现，应当加以兼顾，全面考虑临床处方。以往研究表明，平肝息风药具有降压作用。但单纯降低血压是不够的，高血压最终治疗的目标是减轻甚至逆转病人的靶器官损害，避免出现严重并发症、降低致残率、改善病人生活质量。中药与化学药物相比，降压程度相对较弱，但具有多靶点、多层次的作用特点，在防治高血压并发症的发生、提高病人生活质量方面显示出一定优势。对于本类方药，应以病证结合为基础开展多学科研究，为原发性高血压的治疗提供思路。