中医运动功法对脑卒中后遗症病人运动平衡功能影响的系统评价

钟慧慧，程嘉骏，王益民，王泓午

脑卒中是我国成年人致死、致残的首位病因，具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点[1]。随着社会老龄化和城市化的发展，居民不健康的生活方式导致心血管病危险因素普遍暴露，我国脑卒中疾病负担有暴发式增长的态势， 并呈现低收入群体快速增长、性别和地域差异明显以及年轻化趋势[2]。中国国家卒中筛查数据显示，我国40～74岁人群首次脑卒中标化发病率由2002年的189/10万上升到2013年的379/10万，平均每年增长8.3%[3]。王文志[4]的研究指出，随着我国医疗水平的提高，近年来脑卒中病死率有下降趋势，但患病率在逐年升高，资料显示脑卒中生存者致残率高达75%，脑卒中病人因残疾导致生活不能自理，并发不同程度的功能障碍，对病人的身体、精神、心理及家庭经济造成严重的负担。因此，提高脑卒中幸存者的肢体功能，降低脑卒中致残率显得尤为重要。

中医传统导引养生与保健的运动疗法太极拳、八段锦、五禽戏等融合了中医基础理论的相关知识，以整体观念为指导思想，讲究天人相应、天地同气、五脏一体等，通过肢体的运动起到了强身健体、平衡阴阳、疏通经络、调理气血的功能[5]。有研究表明，太极拳、八段锦、五禽戏等功法可提高脑卒中病人的肢体运动功能、平衡能力及生活自理能力，但研究多为小样本、单中心的研究，相关的循证医学研究较少，并多为单种类的功法，目前尚缺少运用中医运动功法(包括太极拳、五禽戏、易筋经、八段锦、导引等方法)治疗脑卒中后遗症病人，对其运动功能的恢复是否优于其他治疗方法的相关循证医学的证据。因此，本研究系统评价中医传统运动功法对脑卒中病人运动能力及肢体功能的改善效果。

1 资料与方法

1.1 文献检索 检索中文数据库中国知网(CNKI)、维普(VIP)及万方(Wanfang Data)数据库，以题名或关键词包括中医功法、太极拳、八段锦、五禽戏、易筋经、导引和脑卒中、脑卒中后遗症、中风、中风后遗症的检索策略进行检索。检索时间为2015年1月—2020年5月。对检索到的研究通过阅读参考文献以扩大检索范围。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型 中医运动功法对脑卒中病人运动及平衡能力影响的临床随机对照试验(RCT)。

1.2.2 研究对象 所有纳入的研究对象年龄>18岁，符合1995年中华医学会第四届全国脑血管疾病会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》的诊断标准[6]，且经颅脑CT或磁共振成像(MRI)确诊为脑卒中者。病人无认知障碍或精神疾病不能配合者，排除合并心脏或肾衰竭、中风程度严重、运动禁忌者，或其他严重的急慢性疾病者。

1.2.3 干预措施 对照组为常规康复训练或一般身体活动或平衡训练，试验组在对照组基础上联合中医功法训练(包括太极拳、八段锦、五禽戏、易筋经、导引等)。

1.2.4 结局指标 主要结局指标包括Berg平衡功能评定量表(Berg Balance Scale，BBS)、Fugl-Meyer肢体运动功能量表(FMA)；次要结局指标为日常生活活动能力[Barthel指数(Barthel Index，BI)]、Fugl-Meyer 平衡量表(Fugl-Meyer Balance Scale，FM-B)。

1.3 排除标准 ①非RCT；②重复发表或数据重复的文献；③动物实验及细胞实验；④病例报告；⑤与本研究无关的随机对照试验；⑥文献为综述、病理报告、科普、理论研究等文献；⑦无法获取全文及数据的文献。

1.4 文献筛选 两名研究者严格遵循纳入与排除标准独立进行文献筛选，提取资料，并交叉核对。若出现分歧则双方讨论或由第3位研究者进行判断。通过NoteExpress结合手动查重的方式剔除重复及雷同文献；根据已有的纳入和排除标准将不合格的文献筛除，并提取所需数据，主要研究内容包括：①病人一般情况资料；②试验组和对照组的样本量、干预措施；③结局指标；④作者信息、文章发表年份等。若符合纳入要求的文献缺乏本研究所需的相关资料时及时与作者联系补充资料。

1.5 文献质量学评价 依据《Cochrane干预措施系统评价手册》[7]提供的评价标准进行质量评价：①具体随机分配方法；②分配方案是否隐藏；③对受试者和干预者及对结果评价者施盲；④结果数据的完整性；⑤选择性报告研究结果；⑥其他偏倚来源。

1.6 统计学处理 运用 Cochrane 协作网提供的 RevMan 5.3软件对纳入的RCT文献进行Meta分析，鉴于本研究纳入的数据均为连续型变量，采用均方差(mean difference，MD)作为疗效分析的合并效应量，所有统计量分析均以95%置信区间(confidence interval，CI)为指标。采用χ2检验分析纳入数据的异质性，同时结合I2定量判断异质性，若异质性检验结果P>0.1且I2<50%则认为异质性较小，选用固定效应模型；若P<0.1且I2>50%，说明研究间存在统计学异质性，选用随机效应模型。如果某一研究指标纳入的研究文献≥10篇，则进行漏斗图分析，以确定潜在的发表偏倚。

2 结 果

2.1 文献检索结果 检索数据库共获得相关文献233篇，其中CNKI 86篇，万方72篇，VIP 75篇，剔除重复文献119篇，根据纳入和排除标准，最后纳入文献23篇，涉及病人1 819例。文献筛选流程详见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究基本特征 纳入的23篇[8-30]RCT文献，均为单中心研究，所有相关研究地点均在国内，纳入人群均为成年人，治疗时间最短2周，最长20周，大多数研究的治疗时间在4～8周。全部文献均已描述诊断标准。纳入研究的基本特征详见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究质量评价 纳入的23项研究中，15项研究[8-15，18，20-22，25，28-29]提到具体随机方法，2项研究[13，18]采用了分配隐藏，6项研究[8-9，12-13，18，26]采用了对结果评价者施盲。详见图2。

图2 纳入研究的质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 BBS评分 纳入的23项研究中有15项研究[9-13，16，18-19，24-30]采用了BBS量表判断中医运动功法及常规康复训练对病人平衡功能的治疗效果。对纳入的15项研究进行异质性检验，I2=96%，P<0.000 01，提示各研究间存在较大异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：试验组治疗后BBS评分高于对照组，差异有统计学意义[MD=5.51，95%CI(3.67，7.36)，Z=5.85，P<0.000 01]，提示中医运动功法对平衡功能的改善有明显作用。详见图3。

图3 两组治疗后BBS评分比较的Meta分析

2.4.2 FMA评分 共有18项研究[8-9，11，13-17，19-23，25，27-30]采用FMA量表评价了中医运动功法及常规康复训练对脑卒中病人运动功能的影响。因FMA量表可分别对上肢、下肢的运动功能进行评价，其中8项研究[11，19，22-23，27-30]报道了FMA-上肢评分，8项研究[11，13，19，25，27-30]报道了FMA-下肢评分，另有11项研究[8-9，14-17，19-21，28-29]报道了FMA-总分。因此，采用亚组分析分别对FMA-上肢、FMA-下肢及FMA-总分进行Meta分析。①对FMA-上肢评分纳入的8项研究进行异质性检验，I2=92%，P<0.000 01，提示各研究间存在较大异质性，采用随机效应模型，结果显示：试验组治疗后FMA-上肢评分高于对照组，差异有统计学意义[MD=4.15，95%CI(1.48，6.81)，Z=3.05，P<0.01]；②对FMA-下肢纳入的8项研究进行异质性检验，I2=95%，P<0.000 01，提示各研究存在较大异质性，采用随机效应模型，结果显示：试验组治疗后FMA-下肢评分高于对照组，差异有统计学意义[MD=3.36，95%CI(0.92，5.80)，Z=2.70，P<0.01]；③对FMA-总分纳入的11项研究进行异质性检验，I2=96%，P<0.000 01，提示各研究间存在较大异质性，采用随机效应模型，结果显示：试验组治疗后FMA-总分高于对照组，差异有统计学意义[MD=9.51，95%CI(5.66，13.37)，Z=4.84，P<0.000 01]；④对FMA量表纳入的18项研究进行异质性检验，I2=97%，P<0.000 01，提示各研究间存在较大异质性，采用随机效应模型，结果显示：试验组治疗后FMA评分高于对照组，差异有统计学意义[MD=5.84，95%CI(3.89，7.78)，Z=5.87，P<0.000 01]。根据Meta分析结果显示，中医运动功法联合常规康复训练对上下肢运动功能的改善程度优于单一平衡功能训练。详见图4。

图4 两组治疗后FMA评分比较的Meta分析

2.4.3 BI评分 纳入的23项研究中共有9项研究[8-9，11-12，21-23，28-29]采用BI评分评价了中医运动功法及常规康复技术对脑卒中病人日常生活能力的影响。对纳入的9项研究进行异质性检验，I2=81%，P<0.000 01，提示各研究间存在较大异质性，故采用随机效应模型。结果显示：试验组日常生活能力的改善效果明显优于对照组，差异有统计学意义[MD=7.62，95%CI(5.52，9.71)，Z=7.13，P<0.000 01]。详见图5。

图5 两组治疗后BI评分比较的Meta分析

2.4.4 FM-B评分 纳入的研究中有4项研究[10，12，24，30]采用FM-B量表评定中医运动功法及常规康复技术对脑卒中病人平衡能力的治疗效果。对纳入的4项研究进行异质性检验，I2=96%，P<0.000 01，提示各研究间存在较大异质性，故采用随机效应模型。结果显示：试验组平衡能力的改善效果明显优于对照组，差异有统计学意义[MD=4.01，95%CI(0.40，7.62)，Z=2.18，P<0.05]。详见图6。

图6 两组治疗后FM-B评分比较的Meta分析

2.5 发表偏倚评价 共有2项结局指标纳入的文献≥10篇，对其进行漏斗图分析，以确定潜在的发表偏倚。李静等[7]认为漏斗图不适用于存在异质性的Meta分析，因为发起漏斗图的前提条件是所有研究来自潜在的同一总体，故仅对发表偏倚做简单评价及原因分析。

2.5.1 BBS评分发表偏倚评价 对Berg平衡功能纳入的15项研究进行漏斗图分析，结果显示：用随机效应模型漏斗图上并未显示95%CI，漏斗图中各研究距横轴较远、分布较分散、对称度不佳，提示可能存在一定的发表偏倚，其原因可能与纳入研究的样本量小有关。详见图7。

图7 BSS评分漏斗图

2.5.2 FMA量表发表偏倚评价 对FMA量表纳入的18项研究进行漏斗图分析(其中FMA-上肢8项，FMA-下肢8项，FMA-总分11项)，分析结果显示：因用随机效应模型，故漏斗图上并未显示95%CI，漏斗图中各研究分布较分散，对称度不佳，提示可能存在一定的发表偏倚，其原因可能与纳入试验的样本量小或是方法学质量的差异有关。详见图8。

图8 FMA评分漏斗图

3 讨 论

本研究系统评价了中医运动功法对脑卒中后遗症病人运动功能、平衡能力及日常生活能力的改善情况。采用严格的纳入和排除标准，最终纳入23项研究，并对其中15项研究的BBS评分、18项研究的FMA评分、9项研究的BI评分以及4项研究的FM-B评分进行了Meta分析，结果显示，与常规康复训练相比，中医运动功法训练能明显改善脑卒中病人的BI评分，能明显改善脑卒中病人的肢体运动功能，无论是其上肢、下肢或整体运动功能，均有明显改善效果；另外，中医运动功法训练能明显提高脑卒中病人FM-B评分。

尽管本研究在一定程度上证明中医运动功法对脑卒中病人运动功能及平衡功能的改善作用，但仍然存在许多局限性：①由于本研究纳入的文献质量差异较大，谢蓓菁等[9]、杨帆[13]的研究质量较高，但大部分研究质量缺陷较大，产生较高的风险偏倚，导致Meta分析结果异质性高，降低了证据的可信度；②纳入研究的干预时间差异较大，最长20周，最短2周，进一步增加了Meta分析结果的异质性；③本研究中评价平衡及运动能力的指标较为单一，均采用量表的形式进行评价，且部分指标由于文献少而无法进行Meta分析(如评价平衡功能的Balance诺衡平衡测试仪、PRO-KIN平衡仪等，评价运动功能的步态功能评定)，故需要更多大样本、多中心的随机对照试验以及更加系统全面的指标来评价中医运动功法对脑卒中病人运动及平衡功能的影响，以进一步明确中医运动功法的有效性。

中医传统运动功法不受场地限制，公园、广场甚至家中均可进行，并且无需任何辅助器械，成本基本为零，可降低脑卒中病人康复训练的经济压力。中医传统运动功法如太极拳、八段锦、五禽戏等，均是我国流传多年的运动功法，具有通调气血、畅达气机、健运脾胃、强筋健骨、保养内脏等功效，从而起到平衡气血阴阳、调节五脏六腑生理机能的作用[31]。且中医运动功法作为一种非药物干预措施对多种疾病的治疗均有较好的疗效，可用于糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)及脑卒中病人的康复训练[31-32]。目前关于中医运动功法的研究多集中在高血压、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭等疾病，对其促进脑卒中病人康复的相关研究较少，并且大部分研究都集中在太极拳和八段锦两种运动功法上，故需要更多设计严谨的随机对照试验来验证中医运动功法对脑卒中病人的有效性和安全性。建议在今后的中医运动功法促进脑卒中病人恢复的临床随机对照试验中注意试验设计的严谨性和结局指标的统一，在病人的运动及平衡功能的评估方法上应建立统一的规范化标准，尽量开展大样本、多中心的研究，以减少偏倚，提高试验的准确性与可靠性。