左冠状动脉窦开口的右冠状动脉CAG分型及临床意义

郇 强 ，王赛华，王温慧，宁忠平，袁明远，赵志宏

冠状动脉起源异常是指冠状动脉开口解剖位置发生变异，是胚胎时期冠状动脉异常发育或未能发育完全造成的。无创检查CT冠状动脉造影(CT coronary angiography,CTA)和有创检查冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)能够直接识别和分析冠状动脉解剖异常情况。冠状动脉异常起源者大多无心脏不适，仅偶然检查发现，但仍有一部分病例出现不典型胸痛、心绞痛、晕厥，甚至心脏猝死等。冠状动脉起源异常的CAG检出率为1.0%～1.2%，其中右冠状动脉(RCA)异常起源比例最高，类型包括开口于左冠状动脉窦、主动脉、无冠窦、左冠状动脉(LCA)主干、左冠状动脉左前降支、回旋支及肺动脉[1-2]。左冠状动脉窦开口的右冠状动脉(right coronary artery originating from the left coronary sinus，RCAOFLCS)是最多见的，但相关文献多为个案或小样本报道[3-4]。本研究重点回顾分析上海健康医学院附属周浦医院冠状动脉造影诊断的70例RCAOFLCS病人的临床与影像学资料，旨在进一步总结其开口类型、走行路径。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年1月—2019年10月上海健康医学院附属周浦医院心内科临床诊断为冠心病并行冠状动脉造影及冠状动脉支架介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的病人12 000例，筛选出RCAOFLCS病人70例，其中部分病人行冠状动脉CTA检查。

1.2 CAG及PCI 术前常规阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片双联抗血小板治疗，穿刺右桡动脉成功后放置6 F动脉鞘，给予肝素3 000 U，Tiger造影导管(Terumo,日本)行冠状动脉造影，使用碘海醇(北陆药业)造影剂，常规先行LCA造影，随后采用左前斜(LAO)45°选择性行RCA造影，部分Tiger造影导管不能完成RCA造影者，行非选择性主动脉根部造影，必要时改指引导管IL3.5、AL1.0完成RCA造影。需要行PCI术的RCA起源异常病人，根据造影结果选择合适的指引导管，并按照PCI常规行球囊扩张及支架置入术。

1.3 研究指标 由2名经验丰富的介入医师进行复核与判读(以 LAO 45°为参照)，分析RCAOFLCS分布类型、临床特征。RCAOFLCS病例诊断标准：RCA单独开口于左冠状动脉窦，指RCA独立开口于左侧冠状动脉窦；左右冠状动脉共同开口，指RCA与LCA主支共一个开口；RCA左冠状动脉窦上开口，指RCA开口于左冠状动脉窦上的主动脉壁。RCAOFLCS开口狭窄标准为RCA开口直径明显小于正常RCA直径的50%以上，冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉狭窄≥75%以上，且有不稳定型心绞痛的冠状动脉血管行PCI治疗[5]。3种开口类型代表性病例详见图1。

图1 3种RCAOFLCS开口类型

2 结 果

选取的临床诊断为冠心病并行CAG及PCI的病人12 000例，筛选出RCAOFLCS 70例，RCAOFLCS发生率为0.58%(70/12000)，男性多于女性，年龄46～82(62.4±5.6)岁。RCAOFLCS单独开口左冠状动脉窦、左右冠状动脉共同开口、开口于左冠状动脉窦上3种类型发生率分别为58.6%(41/70)、32.9%(23/70)、8.6%(6/70)。LCA或RCA行PCI病人31例，占RCAOFLCS病例的44.3%(31/70)，其中单独RCA、单独LCA、LCA和RCA均行PCI病例分别占35.5%(11/31)、25.8%(8/31)、37.8%(12/31)。而RCA行PCI病例中，单独左冠状动脉窦开口、左右冠状动脉共同开口、左冠状动脉窦上开口病例比例分别为26.8%(11/41)、47.8%(11/23)、16.7%(1/6)，3者比较差异无统计学意义(P>0.05)。急性下壁心肌梗死(AMI)罪犯血管为RCAOFLCS病例3例，占所有病例的4.3%(3/70)，急性前壁AMI罪犯血管左冠状动脉病例1例。RCAOFLCS于主肺动脉间，且开口-近端显著受压狭窄病例 1例，占1.4%(1/70)。详见表1、图2。

表1 RCAOFLCS病例特点分析 单位：例

图2 RCAOFLCS于主肺动脉间且开口-近端显著受压狭窄病例1例

3 讨 论

上海健康医学院附属周浦医院2014年1月—2019年10月CAG确诊RCAOFLCS病人70例，发生率为0.58%，而该院2014年—2015年RCAOFLCS发生率为0.44%，略高于国内类似研究数据0.46%及0.30%，说明RCAOFLCS的发生率即使在同一个医院也是一个动态的过程[2，6-7]。国外数据显示RCAOFLCS发生率为0.039%～0.110%，较我国偏低[1，8]。

本研究70例RCAOFLCS病人均身体健康，无恶性心律失常、晕厥及心脏骤停病史，男性是女性的2倍，RCA单独开口于左冠状动脉窦类型病例占58.6%，显著多于左右冠状动脉共同开口病例，RCA左冠状动脉窦上开口类型最少仅占8.6%。其中仅有1例病人RCA开口-近端显著受压迫者，狭窄程度为53%，病人为中老年女性，日常活动无明显不适，仅有不典型胸痛，因此，本研究认为RCAOFLCS病例RCA开口-近端压迫显著狭窄者发生率低，日常活动不会导致严重心血管事件。不同的是，在起源于左冠状动脉窦的RCA的121病人行CTA检查的病例中，单独左冠状动脉窦开口最多，占91.73%，分析原因可能与CAG显示的是冠状动脉腔内形态，而CTA显示的是冠状动脉腔外形态有关，前者区分更加清楚[9]。

研究报道，RCAOFLCS病人中RCA起始阶段水平走行于主肺动脉间路径压迫明显时，临床心血管事件风险更高；RCA起始阶段下斜走行于主动脉与右室流出道间压迫明显时，临床心血管事件风险较低[10]。CTA确诊的RCAOFLCS病例分析显示，RCA起始阶段水平走行于主肺动脉间和主动脉与RCA起始阶段下斜走行于右室流出道走形比例是9∶1。RCAOFLCS病例表现不同，通常日常活动下无异常不适，偶然在运动平板实验证实心肌缺血[11]。高强度运动如长跑等中出现心脏骤停、晕厥、心绞痛及劳力性呼吸困难的青年人CAG证实，RCA开口-近端受压明显狭窄者，应行冠状动脉移植术、PCI及冠状动脉支架植入术，但行这类手术治疗的病例适应证参差不齐，既包括RCA开口近端压迫显著狭窄者，也包括无显著压迫狭窄者，且合并冠心病的病例较少[12-17]。其他RCAOFLCS病例分析发现，RCA近端开口非动脉粥样硬化性狭窄病例少见，RCA起始阶段水平走行于主肺动脉间的RCAOFLCS病例绝大多数因无如长跑、马拉松等剧烈运动，中期预后良好[18-19]。必要时可用有创性FFR及FFR-CT评估冠状动脉血流储备，预测运动量对冠状动脉血流影响[20-21]。

RCAOFLCS合并冠心病发生急性心肌梗死，行PCI病例报道多为零星个案[22]。早期研究发现，RCAOFLCS病人RCA、LCA均易发生粥样硬化[23]。本研究显示，RCAOFLCS合并冠心病比例高为其显著特点，3种类型中单独开口于左冠状动脉窦类型最多见，但行PCI术的病人中3种类型无差别，70例病人中，44.3%因冠状动脉粥样硬化显著狭窄行冠状动脉PCI术，56.5%的单独开口于左冠状动脉窦者、39.0%的左右冠状动脉共同开口者，33.3%的RCA左冠状动脉窦上开口者行PCI，但3组比较差异无统计学意义。因此，本研究认为RCAOFLCS病人冠心病发生率与RCA异常开口类型无关；RCA包括RCA和LCA行PCI占总PCI总病例数的74.2%，单独LCA行PCI的占总PCI病例数的25.8%；罪犯血管为RCA下壁AMI者 3例，且行PCI部位均在RCA近中段，罪犯血管为前降支的前壁AMI1例。

综上所述，RCAOFLCS病人一般无不适症状，RCA开口近端压迫显著狭窄者罕见，但左右冠状动脉均易发生病变，是冠心病的高危因素，可能与RCAOFLCS冠状动脉异常开口、左右冠状动脉血流相互影响、冠状动脉血管内膜受异常冲击损伤有关，但有待进一步研究。