临床药师对1例疥疮患者的用药监护

陈晓艳，陈贵娥，李宇华，周慧萍，林文明，唐 源，郑洪南

(中国人民解放军南部战区海军第一医院药剂科，湛江 524005)

疥疮是由微生物疥螨引起的一种慢性、传染性皮肤病，临床上较为常见[1]。随着我国流动人口的增加、生活方式的变化及社会的老龄化，疥疮患病率呈升高趋势[2]。该病主要临床表现为皮肤瘙痒，会严重影响患者的生活质量。疥疮的传染性很强，经常由于人们对疥疮的忽视及发病后未能及时就诊治疗或治疗不彻底，造成在家庭内或集体居住者中传播流行[3]。本文对1例临床药师参与疥疮患者的治疗过程及用药监护情况进行介绍。

1 病例概况及主要治疗经过

1例87岁男性患者，因“吸入性肺炎”曾于2016年4月入住本院，住院期间给予抗感染、化痰等治疗，好转后出院。出院后患者仍出现反复咳嗽、咳痰症状。本次入院前患者病情加重，出现意识不清，遂来本院就诊。患者既往有高血压、脑出血病史3年，长期偏瘫卧床。入院后临床初步诊断：① 吸入性肺炎；② 营养不良(重度)；③ 脑出血后遗症。临床上给予抗感染、祛痰、改善血液循环等药物进行治疗，期间患者病情反复、心功能较差、一直处于嗜睡状态。入院第69天，护理查房时发现患者存在搔抓皮肤的行为，查体发现患者全身躯干及四肢遍布红色小丘疹，部分丘疹抓破后局部结痂、脱屑，皮肤科会诊后确诊为疥疮。给予患者10%硫软膏外涂联合硫磺皂擦身治疗；入院第71天(抗疥疮治疗2天后)加用甲硝唑片(0.4 gbid胃管注入)；入院第74天(抗疥疮治疗5天后)10%硫软膏改为林旦乳膏外涂治疗；入院第81天(抗疥疮治疗12天后)，甲硝唑片抗疥疮治疗已有10天，现患者皮疹消退明显，无新出红色皮疹，停用该药物；入院第88天(抗疥疮治疗19天后)，患者全身丘疹已结痂，已无搔抓行为，基本痊愈，停用林旦乳膏。

2 抗疥疮治疗方案评估及药学监护

2.1 抗疥疮药物的种类及选择

目前主要有以下几种抗疥疮药物。① 5%苄氯菊酯乳膏：苄氯菊酯是一种合成拟除虫菊酯，主要通过阻断钠通道延迟复极化，进而可导致所有阶段的寄生虫瘫痪和死亡，从而治疗疥疮[4]。5%苄氯菊酯乳膏是美国疾病控制与预防中心(CDC)推荐治疗疥疮的首选药物。② 伊维菌素口服制剂：伊维菌素属于广谱抗寄生虫药，主要用来控制和治疗盘尾丝虫病、原虫病等；国内外新近用来治疗人类疥疮，可以口服给药，是目前治疗疥疮药物中唯一可以系统应用的药物，其临床疗效、安全性与传统的外用药相似，且不良反应小[5]。③ 10%～25%苯甲酸苄酯乳膏/洗剂：苯甲酸苄酯乳膏/洗剂属于抗寄生虫药，在一些国家是治疗疥疮的一线药物，2017年日本皮肤病协会(JDA)发布了《疥疮诊断和治疗(第3版)》[GuidelinefortheDiagnosisandTreatmentofScabiesinJapan(ThirdEdition)]指出该药物还可用于2岁以上的儿童[6]。④ 10%～33%硫软膏：硫软膏是最古老的抗寄生虫药，是临床较常用的杀疥药之一，与皮肤或组织接触后，能发挥软化表皮、溶解角质层、杀疥螨及止痒的作用[7]。⑤ 林旦乳膏：林旦乳膏的成分为1%丙体666，是杀疥虫的有效药物，作用机制为本品与疥虫和虱体表直接接触后，透过体壁进入体腔和血液，引起神经系统麻痹而致死[8]。⑥ 克罗米通：主要作用于疥虫的神经系统，使疥虫麻痹而死亡[9]。⑦ 甲硝唑：甲硝唑为硝基咪唑类抗厌氧菌药物，对疥疮治疗也有一定的作用。不仅具有直接杀灭疥螨的作用，也有选择性抑制细胞免疫某些方面的抗炎作用[10]。

疥疮的药物治疗各国使用有所不同，目前推荐的一线药物有：5%苄氯菊酯乳膏、伊维菌素口服制剂、10%～25%苯甲酸苄酯洗剂。二线药物有：6%～33%硫制剂、林旦乳膏、克罗米通等[11-12]。由于我国目前尚未有5%苄氯菊酯乳膏，故在临床上一般成人首选伊维菌素口服制剂或10%～25%苯甲酸苄酯洗剂，次选6%～33%硫软膏、林旦乳膏、克罗米通等。

2.2 主要抗疥疮药物的监护

抗疥疮药物在临床上的合理使用对改善患者病情有很大帮助，故作为一名临床药师，应充分发挥自己的职能作用，协助医师指导患者正确使用抗疥疮药物及预防、减少药物不良反应的发生，使药效能更高、更全面的发挥。临床药师对该患者进行药学监护。

本病例为1例高龄男性患者，合并多种基础疾病，免疫功能、心功能及营养状况较差。住院期间患者感染疥疮，临床药师根据患者的综合情况及药物的特点，建议医师可首选对老年人不良反应更小的苯甲酸苄酯擦剂、克罗米通乳膏或硫软膏。由于目前本院无前2种药物，故选用硫软膏(广州白云山医药集团股份有限公司白云山何济公制药厂，国药准字H44023093,规格10%)涂敷患部治疗，每晚1次，联合硫黄皂擦身。硫软膏推荐用法：每晚1次，7天为1个疗程,必要时停药3天，再进行第2疗程；严重者需经3个疗程才能根治[13]。由于老年人皮肤角质层水分和皮脂含量下降，皮肤会变得敏感，而硫软膏对皮肤有刺激性，故临床药师对责任护士及其陪护人员进行用药教育，规范药品使用。参见药品说明书，在给患者涂抹药物时的注意事项：① 晚间可用温水清洗患者皮肤，但需注意勿用热水和肥皂洗澡，以免增加药物吸收；② 待皮肤干后，将硫软膏涂于患者颈部以下的全部皮肤，尤其是皮肤的褶皱处，无皮疹处亦需涂抹，每晚1次，但不要涂抹过厚。③ 擦药后24 h洗澡，同时更换衣被和床单。其次，提醒护士及患者家属在患者用药期间禁止给予患者含酒精的食物、药物等。

入院第71天(抗疥疮治疗2天后)，患者皮疹改善不明显。临床药师指出，甲硝唑在有效杀灭疥螨的同时也能抑制炎性反应的发展，而目前本院治疗疥疮的口服制剂仅有甲硝唑一种，治疗上可加用甲硝唑片(三才石岐制药股份有限公司，国药准字H44023232，规格0.2 g)0.4 g，bid，胃管注入，推荐用法：0.6 g，tid，口服给药，7天为1个疗程，连续服用1～2个疗程，一般3～4天瘙痒明显减轻[14]。提醒医师在患者使用甲硝唑期间，有可能引起过敏性皮炎、皮肤瘙痒、荨麻疹等皮肤系统不良反应[15]，此时需与疥疮本身的症状相区别；用药过程中有可能引起中枢神经损害及周围神经炎，故需严格监测患者是否出现惊厥等神经、精神症状，一经发现要马上停止用药[16]；另外，由于甲硝唑主要通过肝胆系统排泄，老年人的肝脏代谢较慢[15]，故患者使用期间需密切监测其肝功能，必要时降低给药剂量。

入院第74天(抗疥疮治疗5天后)，患者皮疹较之前消退，搔抓行为明显减少，但因院内10%硫软膏短缺，改为林旦乳膏(广东恒健制药有限公司，国药准字H44023929，规格1%)外涂治疗，说明书推荐用法为：成人一次不超过30 g；首次治疗7天后如未痊愈，可进行第2次治疗。临床药师提醒医师：林旦乳膏有可能引起严重的神经毒性，其说明书中也指出长期大量使用后，可能因药物经皮肤吸收对中枢神经系统产生较大的毒性作用(如癫痫发作等)。而该患者为长期嗜睡的高龄患者，使用林旦乳膏更容易出现不良反应。故提醒医师在患者使用林旦乳膏期间需密切监测患者是否出现神经系统方面的症状，特别是伴有肌纤维颤动及胆碱酯酶下降等特征性表现，则可能为林旦乳膏中毒，应及时停药并给予抗胆碱药、胆碱酯酶复活药等治疗[17]。另外，根据药品说明书给护士及陪护人员进行用药教育：① 使用林旦乳膏时自患者颈部以下将药均匀擦满全身，无皮疹处亦需涂抹；② 涂抹药物时需注意不要涂抹太厚，且一次用量不得超过30 g；③ 擦药后24 h洗澡，同时更换衣被和床单。

在使用抗疥疮药物期间，还需注意药物间的相互作用：该患者由于病情复杂，使用了多种抗感染、祛痰、改善循环等药物治疗，故在使用抗疥疮药物时需注意与这些药物的相互作用，一旦发生不良反应，应及时处理。

抗疥疮治疗19天后，患者无新发红疹，全身丘疹已结痂，无搔抓行为，基本痊愈，停用林旦乳膏。

3 讨论

疥疮是一种由人型疥螨引起的接触传染性皮肤病，若不及时控制，不仅会对患者造成困扰，而且可能导致疾病传播。抗疥疮药物在临床上的合理使用对改善患者病情有较大帮助，如何合理、正确地使用药物是药学监护的工作内容之一。药学监护是药师为了优化药物合理使用和改善患者健康，而对患者进行监护的工作[18]。临床药师应协助医师选用合适的抗疥疮药物并对患者用药进行全程监护，预防及减少药物不良反应的发生，使疥疮的治疗更加规范和合理。