源于中间链球菌性额窦炎及上颌窦炎导致的儿童急性硬膜下脓肿1例

高佳堆，杜思凝，李苏宇，杜 超*

(1.吉林大学中日联谊医院 神经外科,吉林 长春130033；2.北华大学医学影像专业,吉林 吉林132013)

感染性疾病的病原菌鉴别及分析，是一个在临床上得到普遍关注的研究领域[1-2]。急性硬膜下脓肿(Acute subdural abscess)是中枢神经系统较为罕见的疾病，多源于颅外感染，如急性和慢性鼻窦炎或急性乳突炎继发所致[3-5]。本文报道1名儿童额窦炎及上颌窦炎继发的急性硬膜下脓肿患者，成功的鉴别出病原菌的种类，取得了良好的诊疗效果。

1 病例资料

患者女性，11岁，因发现右侧额部自发出现包块，在吉林大学中日联谊医院门诊行头部MRI平扫检查，提示：双侧额窦、右侧上颌窦炎及右侧额部包块，颅内未见异常。患儿回当地医院静点抗生素(具体用药不详)，3日后额部包块消失，但出现头晕、头痛，患儿到我院儿科就诊，行鼻窦CT检查后，以“双侧额窦、右侧上颌窦炎”被收治入院。2日后患儿出现左侧肢体活动不灵伴意识障碍，经会诊后转到我科住院。

患儿查体：浅昏迷状态，被动体位，无睁眼，只能发音，右瞳直径4.0 mm、对光反射迟钝，左瞳直径2.0 mm、对光反射灵敏，左侧肢体肌力Ⅰ级，右侧肢体肌力Ⅲ级，左下肢Babinski征阳性。化验检查：血白细胞25.1×109/L，中性粒细胞占比87.9%。头部CT检查显示：右侧额顶部颅板下、大脑镰右侧见条状稍低密度影，边界清晰，CT值34HU，大脑中线结构明显向左侧移位。临床诊断：右侧额颞叶急性硬膜下脓肿、急性脑疝(右侧天幕疝)。患儿在入我科当日行急诊开颅手术。术中取右侧额颞顶部切口，骨瓣大小约12 cm×15 cm，硬膜表面略黄、张力高，硬膜下见大量黄色黏稠状脓性液体，以额极近额窦处脓汁最为密集。以万古霉素盐水反复缓慢冲洗脑表并吸除脓性液体及脓肿包膜。分别探查额窦处硬膜下及硬膜外，未发现明确漏口，硬膜下近额窦处以小块人工硬膜铺垫作为预防性修补，硬膜外额窦内侧以带蒂骨膜填塞修补加固。见脑张力略下降后，去除骨瓣，减张缝合头皮，结束手术。

术后当日患儿意识清，自主体位，双侧瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射灵敏，右侧肢体肌力V级，左侧肢体肌力IV级，减压窗张力高。术后1日复查头部CT示：硬膜下脓腔消失，大脑中线结构居中。术中取脓性分泌物送检，细菌革兰氏染色涂片结果示：镜下可见革兰染色阳性球菌，菌种为中间链球菌。术后前3日给予静脉滴注万古霉素(1 g/12 h)及美罗培南(2 g/8 h)，每日腰穿并鞘内注射万古霉素。术后两周复查全头CT，颅内及上颌窦、双侧筛窦、额窦均未见异常。术后15日，患儿意识清，言语正常交谈，右侧肢体肌力Ⅴ级，左侧肢体肌力Ⅳ级，减压窗张力略高，血白细胞12.8×109/L，患儿家属要求出院。随访4个月，头部MRI复查见额窦、上颌窦炎、颅内均未见明显异常，GOS评分5分。

2 讨论

中间链球菌(Streptococcus intermedius)是心绞痛链球菌(SAG)的 β-溶血性革兰氏阳性成员。尽管中间链球菌是正常微生物群的一部分，但它是与脑脓肿、肝脓肿和胸腔积脓相关的最常见病原体之一，因此可以增加感染患者的发病率和死亡率[6]。

文献报道：急性硬膜下脓肿患者中，约有30%的患者可产生包括视力永久性改变、癫痫发作和偏瘫等长期后遗症[4]。因此，对于急性硬膜下脓肿患者，鉴别出感染细菌的种类，及时诊断对改善患者的预后至关重要。

本例急性硬膜下脓肿患者，其原发疾病为额窦炎及上颌窦炎。这种源于多个部位颅外感染所致的细菌侵袭至颅内的情况极为少见。本例患者为11岁儿童，硬膜下脓肿发病后迅速导致了脑疝的发生。在急诊手术中，见前额部及顶部均有浓汁出现，以额极近额窦处脓汁最为密集且该处与脑表粘连最重。分析该患儿硬膜下脓肿应直接源于额窦炎。在清除脓肿后，成功的鉴别出感染细菌的种类，后续对患儿有针对性的给予了足量的抗菌药物。随访证实脓肿无复发，无并发症发生，患儿恢复良好。

总之，对于急性硬膜下脓肿并出现脑疝的患者，及时手术清除脓肿并根据感染细菌的种类进行有针对性的后续医疗程序，有助于挽救患者生命、避免并发症的发生。